泰达国际心血管病医院 郑 刚
近年来，症状性非狭窄性颈动脉疾病（SyNC）是一种常见且未被充分认识的卒中病因[1-2]。SyNC是指颈动脉狭窄程度<50%，但出现了缺血性卒中的症状。虽然与狭窄斑块相比，非狭窄颈动脉斑块的总体卒中风险平均较低，但先进的成像方法已能识别出许多高风险斑块特征，例如斑块内出血[3]。与没有高风险特征相比，这些特征与非狭窄斑块（如斑块内流血）的卒中风险增加有关[3]。非狭窄但易破裂的颈动脉斑块患者似乎仍显著增加动脉栓塞性卒中的风险[3-4]。
1 症状性非狭窄性颈动脉斑块的成像
由于SyNC的定义既依赖于颈动脉病变本身的成像结果，也依赖于大脑成像结果，因此当怀疑SyNC时，两者均应进行。至于脑成像，只有少数纳入的研究专门报告了脑成像结果，将其作为SyNC的一部分[5-7]。然而，为建立因果关系，同侧颈内动脉区域梗死的证据至关重要，而其他区域的梗死则与SyNC相反。需要注意的一点是，颈内动脉的范围可变，非对比脑计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）可显示近期或过去缺血证据。非对比CT可显示更大缺血事件的证据。MRI是迄今为止更敏感的模式，包括用于检测急性梗死的扩散加权成像和用于检测亚急性和陈旧性梗死的液体衰减反转恢复（FLAIR）或T2序列。当涉及到颈动脉病变本身的成像时，情况要复杂得多。一些斑块特征已被描述为易受栓塞影响的“不稳定”非狭窄病变的指标。
1.1 狭窄程度
根据NASCET标准[8-9]，可在大多数成像方式上评估狭窄程度，最常见的是CT血管造影（CTA）、超声和MRI/MR血管造影。众所周知，狭窄的颈动脉斑块比非狭窄（<50%）斑块具有更高的卒中风险。即使在非狭窄斑块组中，似乎更高的狭窄程度与同侧卒中有关[10-11]。因此，即使在非窄斑块亚组中，狭窄程度似乎也是一个重要的成像标志。换言之，考虑到所有其他斑块特征均相同，与10%狭窄的斑块相比，40%狭窄的颈动脉斑块产生更高的卒中风险。
1.2 MRI标记物：斑块内出血斑块内出血
斑块内出血是SyNC研究最充分的成像标记物，无论管腔狭窄程度如何，它均与同侧颈内动脉区域性卒中有明确而强烈的相关性[4,6,12-13]。毫不奇怪，几乎所有纳入的研究均将斑块内出血列为高风险特征。评估斑块内出血需要非对比脂肪饱和T1图像，不需要任何专门的MR设备，只需要3~5 min获得。然而，由于绝大多数医院的急性卒中成像均基于CT，因此在大多数中心，评估斑块内出血不一定是常规卒中检查的一部分。
1.3 其他MRI标记物
其他高风险MRI成像标记物包括富含脂质斑块的坏死核心、溃疡、纤维帽破裂，以及可能的各种定量纤维蛋白、脂质和钙化成分测量[13]。然而，证据很少，尤其是定量测量的证据，不同的研究使用不同的软件包和变量定义来识别和量化这些成分。除研究这些单独的斑块成分与卒中风险的关系外，许多作者还使用美国心脏协会（AHA）分类法对斑块进行分类[5,14-15]。该分类最初是为描述冠状动脉斑块而建立，并使用组织学标准对动脉斑块进行分组，因此较高的组（AHA IV–VI型斑块）与较高的动脉栓塞风险相关。尽管在理论上令人信服，但这种命名法有问题，因为成像结果不能1:1转化为组织学相关性，因此，在没有实际获得组织学证据的情况下，很难知道斑块的组织学组成和结构。因此，在临床实践中，建议目前进行斑块MRI时采用一种实用的方法，即评估斑块内出血、斑块溃疡和不规则性，而不量化斑块成分或应用任何详细分类。
1.4 CT标记
物理论上，使用基于CT的标记物进行SyNC评估是理想的，因为所有疑似AIS患者均常规进行头部的非对比CT和头颈部的CTA。已提出几种基于CT的成像标记物，包括斑块厚度（作为连续变量，厚度≥3 mm）[2-3,11,16]、斑块溃疡/不规则以及非钙化和低密度斑块。然而，这些特征与同侧卒中的相关性很弱，许多研究根本无法显示出显著的相关性[2,17]。这可能与CTA的组织对比度相对较低有关，这使得几乎不可能准确区分不同的斑块成分。一些作者还试图根据密度的差异量化组织学斑块成分[18]，但这种尝试仍为实验性，并受到前一节中提到的相同限制。有限的空间分辨率和由此产生的体积平均伪影构成额外问题。换句话说，数字减影血管造影术（CTA）不应是SyNC的主要评估方式。如果在适当的情况下，在CTA上看到高风险的颈动脉斑块特征，那么肯定会引起对SyNC的怀疑，但CTA上没有这些特征不应导致我们得出SyNC不存在的结论。
1.5 超声
尽管颈动脉超声通常也不是急性卒中检查的一部分，但超声具有相对便宜、广泛可用和无辐射的优点。可能最大的缺点是运营商之间的高可变性。已确定的研究中报告的高危超声特征包括狭窄程度、斑块内出血、富含脂质斑块的坏死核心，以及回声透亮/高回声和低回声，尽管作者未提供定量阈值[19]。一篇综述讨论了超声造影的潜在优势[7]，然而，大多数中心并不常规使用超声造影。
1.6 正电子发射断层扫描
许多研究使用正电子发射断层成像（PET）评估颈动脉病变的代谢活性[10-11,20]。有趣的是，除复杂（AHA VI型）病变的FDG摄取高于低级别AHA病变外，作者还发现VI型病变患者对侧颈动脉的摄取增加。他们假设，这可能表明系统炎症过程可能是复杂斑块患者的潜在病因[5]。也讨论了其他模式，例如CTA和光学相干断层扫描（OCT）[21]，尽管目前还不存在这些模式的强大SyNC成像标记物。值得注意的是，尽管越来越多的证据表明颈动脉斑块特征（而非狭窄程度）的重要性，但放射学报告中往往没有对其进行评论。在美国一家大型综合性卒中中心,对651份CTA报告进行的回顾性评估中，>98%病例明确提到颈动脉狭窄程度，但<20%的病例提到大多数其他高危特征的存在，<1%病例明确提到颈动脉病变否存可增加卒中风险。
2 潜在的症状性非狭窄性颈动脉斑块治疗方案
SyNC的治疗需要与重度颈动脉狭窄的治疗不同，因为SyNC未来卒中风险较低；在平衡治疗风险和潜在收益时，必须考虑到这一点。总之，考虑到该疾病有更好的自然病史，在SyNC中采取更谨慎的方法似乎合理。
2.1 药物治疗
医疗管理一些研究建议进行强化医疗治疗，例如，利伐沙班加阿司匹林、双联抗血小板药物或高剂量他汀类药物作为潜在的SyNC治疗[3,7,22]，主要目标是以积极的方式影响斑块重塑并稳定“脆弱”斑块。迄今为止，这种治疗方案的证据基本缺失。正在进行的CONVINCE研究了低剂量秋水仙碱减少非心源性栓子性卒中的疗效[23]，这可能是对抗SyNC炎症成分的一个有趣的治疗选择。还有一些新的治疗方法正在研究中，例如C-117，根据一项随机试验的结果，这种化合物可能会潜在地减少非狭窄性颈动脉斑块的负担[24]。
2.2 外科治疗（颈动脉内膜切除术）
颈动脉内膜剥除术（CEA）虽然通常用于治疗重度颈动脉狭窄，但几乎从未用于治疗SyNC，因为它是一种侵入性外科手术，需全身麻醉和临时结扎颈动脉，并且与任何手术一样，具有一些围手术期风险。尽管很少有研究报道SyNC的CEA成功，但考虑到缺乏基于指南的SyNC治疗建议，以及与重度颈动脉狭窄相比，SyNC的“良性”过程，常规CEA很难证明是合理的[6,25]。
2.3 介入治疗（颈动脉支架）
基于上述考虑，颈动脉支架（CAS）可能是SyNC患者中CEA的有效替代方案。然而，缺乏随机证据（这反过来又导致缺乏基于指南的治疗建议）也适用于CAS，目前没有可靠的数据表明CEA、CAS比积极的医疗管理具有优越性。此外，目前用于CAS的支架旨在用于更严重狭窄的血管段，并具有高的径向力，这是以血管壁为代价的拉伸和微损伤。
为实现这种高径向力，使用围绕整个支架圆周（360°）的密集金属丝网。这种高金属密度导致暴露在血管中的大的血栓形成表面积，并且需终身抗血小板治疗以防止血小板粘附和支架内血栓形成。当前颈动脉支架的高周向金属覆盖率也使得随后的CEA不可能进行，因为外科手术刀不能切割致密的金属丝网。
最后，目前使用的支架的孔隙相对较大，允许小斑块碎片迁移到血管腔内，增加围手术期栓塞性卒中风险。近端和远端保护装置可用于将风险降至最低，尽管它们不能完全预防远端栓塞，早期综述表明，有保护和没有保护的情况下，围手术期卒中和死亡无显著差异[26-27]。
小结
SyNC是一种研究不足、认识不足的卒中来源。已确定与卒中风险相关的非狭窄颈动脉斑块的各种成像标志物，但这些因果关系需在其他前瞻性研究中得到证实。目前，既没有标准化的SyNC定义，也没有一套专门的成像协议，尽管研究人员已经开始解决这些缺点。此外，许多神经放射科医生仍不知道这种情况，因此在他们的报告中没有对狭窄以外的高风险斑块特征发表评论。关于SyNC的治疗，关于药物保守治疗、介入和外科治疗是否以及在多大程度上影响疾病进程，缺乏数据；关于未经治疗的SyNC的“自然”病史的数据相对缺乏，这使得治疗比较变得困难。血管内SyNC治疗是SyNC最有前途的治疗选择，因为它可有针对性地消除栓塞源，几乎没有全身不良反应，也无需全身麻醉。然而，目前可用的颈动脉装置是为治疗狭窄病变而设计，因此不是为SyNC而优化设计。开发一种专门针对SyNC的设备可能是在临床实践中建立SyNC血管内治疗的重要一步。
专家简介
郑刚 教授
现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长
中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员
天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委，天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员，天津市心脏学会理事，天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委，天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委，天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委
《中华临床医师杂志（电子版）》特邀审稿专家，《中华诊断学电子杂志》《心血管外科杂志（电子版）》审稿专家，《华夏医学》副主编，《中国心血管杂志》常务编委，《中国心血管病研究》杂志第四届编委，《中华老年心脑血管病杂志》《世界临床药物》《医学综述》《中国医药导报》《中国现代医生》编委
本人在专业期刊和心血管网发表文章979篇，其中第一作者790篇，参加著书11部。获天津市2005年度“五一劳动奖章和奖状”和“天津市卫生行业第二届人民满意的好医生”称号
参考文献
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（来源：《国际循环》编辑部）
