作者：胡烨婷,肖乾,丁克峰,郑树
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(5)
摘要
50岁以下人群中早发性结直肠癌（EOCRC）的发病率和死亡率呈上升趋势。尽管传统流行病学研究已经做了较为深入的研究，筛选出与EOCRC相关的环境因素，但对其病因、机制及治疗的认识还远远不够。因此，本文总结了EOCRC的当前研究进展，特别关注流行病学、筛查现状、临床症状和预后情况，为包括精准筛查在内的二级预防提供新依据，为改善EOCRC治疗提供诊疗新思路。
结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，每年新增病例180万，发病率全球第3，死亡率排名第2位，2018年全球有超过88万人死亡。根据国家癌症中心统计显示，我国CRC发病率高居第2位，死亡率第4位。根据诊断年龄，50岁之前诊断的CRC称为早发性结直肠癌（early-onset colorectal cancer，EOCRC），超过50岁诊断的CRC称为晚发性结直肠癌（late-onset colorectal cancer，LOCRC）。EOCRC是美国50岁以下人群中第二大常见癌症，也是导致癌症死亡的第三大原因。
全球范围内EOCRC的发病率和死亡率呈上升趋势，预计到2030年将增加140%以上，发病率与年龄呈负相关。尽管缺乏完整的证据和严格的研究，但癌症相关的诱发因素已被证实与EOCRC有关（例如不良饮食、习惯久坐、吸烟和饮酒等）。此外，EOCRC被认为在流行病学、筛查特点、临床特征和诊疗情况方面与LOCRC具有显著不同的特征。本文根据EOCRC流行病学特征、筛查及其临床特征以及诊治等情况进行评述，以期帮助大家更好地了解EOCRC的特征，进而促进有效的预防、早期发现和诊治策略的改进。
一、EOCRC癌的流行病学特征
近几十年来，许多国家的男性和女性EOCRC发病率均呈上升趋势。2008—2012年间，新西兰EOCRC发病率的平均年变化百分比为4.0%，加拿大和澳大利亚为2.8%，美国为2.2%。在美国，EOCRC发病率自20世纪90年代中期以来持续增加，每10万人中，EOCRC发病率在2000年为5.9例，而2017年为8.4例。1990—2016年间，20~29岁人群中EOCRC发病率（每10万人）从0.8例增加到2.3例，2006—2016年间，30~39岁人群中，从2.8例增加到6.4例，2016年，每10万人中，从15.5例增加到19.2例。2004—2016年间，20~29岁人群中EOCRC发病率的年平均百分比变化为7.9%，30~39岁人群中为4.9%，40~49岁人群中为1.6%。综上，现在EOCRC对年轻人而言，是一个重大的癌症负担。
美国EOCRC发病率增加最初主要为直肠癌。1980—2013年间，20~39岁人群直肠癌发病率为3.2%；1991—2013年间，40~49岁人群的直肠癌发病率为2.3%；而1983年，20~29岁人群结肠癌发病率为2.4%；1988—2013年期间，30~39岁年龄段结肠癌为1.0%；1996—2013年期间，40~49岁年龄段结肠癌为1.3%。然而，自2012年以来，结肠和直肠的EOCRC发病率也出现了类似的增长，年百分比变化为1.8%。在欧洲，结肠癌EOCRC发病率的上升似乎比直肠癌更为突出。
研究EOCRC潜在危险因素的流行病学调查大部分为病例对照研究。病例对照研究中显示的潜在EOCRC危险因素包括男性、种族（黑人和亚洲人种）、CRC家族史、酒精、体质量减轻≥5 kg（5年内）、加工肉类摄入量和炎性肠病。相反，服用阿司匹林以及摄入更多的蔬菜、柑橘类水果、鱼和部分维生素与降低EOCRC风险相关。在少数两项已发表的前瞻性研究中，久坐的生活方式（以看电视时间衡量）和肥胖与EOCRC的较高发病率有关。然而，肥胖与EOCRC之间虽然部分研究显示有正相关关系，但目前研究仍然未给出定论。2021年，利用IBM MarketScan Commercial数据库进行的另一项研究发现，代谢综合征与近端早发性结肠癌有关（aOR=1.37，95%CI：1.04~1.81），但与早发性远端结肠癌或直肠癌无关。根据护士健康研究Ⅱ的最新研究表明，西方饮食与早发高危腺瘤的风险增加相关（aOR=1.67，95%CI：1.18~2.37），在远端结肠和直肠表现更为显著。
二、EOCRC的筛查进展
美国结直肠癌多社会工作组（US Multi-Society Task Force，USMSTF）建议，有CRC家族史、且一级亲属在60岁之前被诊断出的人群，从40岁开始或在亲属被诊断年龄前10年开始，每5年接受一次结肠镜检查。2018年，美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）建议，从45岁开始对平均风险人群进行筛查，这是基于疾病负担、微观模拟模型的结果，以及对45~49岁成年人的筛查效果与老年人相似的合理预期做出的建议。在45~49岁个体的全国代表性样本中，CRC筛查率在2018年从4.8%上升至12.0%，与ACS指南发布一致。2021年，美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）指南在筛查起止年龄推荐中，也新增了对45~49岁人群进行筛查的B类建议。以上建议主要基于EOCRC发病率和死亡率上升的模型研究，该研究预测，早期开始筛查将避免每1 000名在45岁（而不是50岁）开始定期筛查的人中额外增加1例CRC死亡。
尽管基于粪便隐血的检测和结肠镜检查的筛查可能对EOCRC的二级预防有用，但筛查方法以及对平均风险或高风险人群开始筛查的建议年龄尚未达成广泛共识。粪便免疫化学检测阳性人群若不进行后续结肠镜检查，其远端肠癌的发病和死亡风险会显著增加，50岁以下人群风险增加更为显著。最近一项基于19 295例患者的系统综述表明，早发性腺瘤的总体患病率为11.0%（95%CI：8.5%~14.0%）。一级亲属患有进展期腺瘤会使终生患CRC的风险增加4倍。因此指南建议，这些高危人群在40岁开始进行CRC筛查。但是年轻人对这一建议的依从性很低。提高进展期腺瘤及CRC家族史的年轻高危人群的风险意识，是改善这类高危人群筛查依从性并遏制EOCRC发病率上升的有效手段。尽管理想情况下应根据每个人自身的风险量身定制筛查，但CRC筛查尚未采用个性化风险评估。对遗传基因多态性、生命早期暴露及其环境相互作用的评估，可能会提高早发CRC的筛查和早期检测的效率。另外一方面，尽管年轻人群的CRC发病率在增长，但年轻人群的肠癌发病率绝对值还是远低于老年人群的，那么目前的筛查方法是否适用于年轻人群，目前的证据还非常有限；对于年轻人群的筛查，采用风险评分进行高危人群的识别，可以减轻肠镜检查的负担，是比较推崇的一种筛查方式，但现有的肠癌风险预测模型还需进一步的优化，且需要本土数据的验证和完善，才能更好地转化应用。
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重视对早发性结直肠癌的认识
