拔管应作为择期操作，需提前计划并在达到最佳条件时实施。风险分层后(包括不耐受拔管的风险和再插管困难的预计风险)，应制定个体化的拔管计划，以尽量减少并发症和避免再插管。那么对于气管拔管有哪些技术或者方法呢？

尽量减少拔管引起的生理学反应

许多技术都可以预防或减少拔管引起的某些生理学反应，主要是减少剧烈咳嗽、高血压、心动过速、屏气和喉痉挛。方法包括给予利多卡因、阿片类药物、右美托咪定或艾司洛尔，“不接触”技术，深麻醉下拔管以及使用Bailey手法(即，用SGA替换ETT)。

利多卡因–利多卡因可表面给药、静脉给药，或通过ETT导管套囊给药。表面和静脉利多卡因起效最快，但插管时使用的利多卡因可能在拔管时已经失效(除非重新给药。碱化和非碱化利多卡因可经ETT套囊弥散，从而改善机体对ETT的耐受性，并减少拔管时的咳嗽、躁动和血流动力学改变。

阿片类药物–低剂量阿片类药物也可抑制气管拔管时的呛咳和血流动力学变化，但使用时必须权衡咳嗽抑制作用与过度镇静和呼吸抑制反应风险。瑞芬太尼的持续时间非常短，可能最适合在这种情况下使用，不过阿芬太尼、芬太尼和吗啡也有使用。一项试验通过70例接受甲状腺切除术的女性证实了瑞芬太尼的效果；其将患者随机分为两组，分别在手术结束时接受单次利多卡因(1.5mg/kg)或在靶控输注下持续使用低剂量瑞芬太尼(效应室浓度2.0ng/mL)，结果显示，瑞芬太尼组的咳嗽发生率更低(20.6% vs 72.7%)，平均动脉压和心率更低，而两组的苏醒时间、镇静和呼吸频率没有差异。

右美托咪定–输注或推注右美托咪定可以减弱拔管和麻醉苏醒时的血流动力学反应，可能还会降低剧烈咳嗽的发生率。右美托咪定可使心率和血压呈剂量依赖性降低，并可引起低血压和心动过缓。但一项小型研究显示，与接受生理盐水的患者相比，在手术结束前5分钟以60秒时间推注一次低剂量(0.5μg/kg)右美托咪定可减少咳嗽，并轻度降低收缩压和心率。在接受该药的30例患者中，1例发生心动过缓，3例发生低血压。

一篇网状meta分析和系统评价通过在成人患者中比较多种用药方案的随机对照试验发现，瑞芬太尼、右美托咪定和芬太尼最能有效抑制麻醉苏醒时的剧烈咳嗽。

降压药/抗心律失常药–多种降压药或抗心律失常药曾用于减轻拔管时的血流动力学变化。为避免拔管后低血压，优选短效药物。可选择的药物有钙通道阻滞剂(如，氯维地平1mg/h或尼卡地平100-500μg，均为静脉给药)和β受体阻滞剂(如，艾司洛尔1.5-2mg/kg[1,34,35]、拉贝洛尔5-20mg、美托洛尔1-5mg，均为静脉给药)。

不接触技术–“不接触”技术即在平静状态下对患者进行无刺激拔管。针对儿童[38]和成人的小型研究[38]发现，不接触技术可降低咳嗽和喉痉挛的发生率。采用这种拔管技术时，首先要确保神经肌肉阻滞已经充分逆转，然后在深麻醉下仔细吸除咽部分泌物。随着麻醉程度变浅，可以自主通气，患者可在无刺激的情况下苏醒，包括通常在苏醒时发生的刺激(例如，将患者从手术台转移到床上、去除胶带和胶垫、通过ETT吸引)。待患者对呼唤其名字有反应，能根据指令睁开眼睛和张嘴，且同时满足其他标准，即可拔管。

低风险拔管技术

预计拔管不耐受和再插管困难风险均较低时即为低风险拔管。在麻醉苏醒期里，应在患者处于深麻醉或清醒且能正确响应指令时拔管，不能在这两个阶段之间拔管。大多数成年人都在清醒时拔管。

清醒拔管 — 通常在清醒状态下进行常规拔管，此时呼吸驱动、气道张力和保护性气道反射已恢复。常规清醒拔管的典型顺序为 ：

●氧合–拔管前高浓度吸氧几分钟，以便重新氧合，有时可联合持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)。这样可增加功能残气量中的氧气储备，以增加拔管期间或拔管后发生呼吸暂停、低通气或气道梗阻时的安全系数。短暂提高吸入氧分数(FiO2)可能增加肺不张，而拔管前呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure, PEEP)、压力支持或肺复张手法可降低该风险。

●优化体位–将患者摆放为最利于自主通气又能够面罩通气的体位。这种情况通常接近斜坡位(ramped position)，特别是肥胖患者，医生可能需要垫高脚下以够到患者面部。

●优化环境–确保支持、监测和气道管理设备安排到位，以备再插管之需。

●优化患者状态–确认以下内容：

•神经肌肉阻滞已逆转(即四个成串刺激比值>0.9)。

•充分镇痛。

•充分的自主通气：评估自主呼吸的频率、是否规律及深度、肺量计检查、呼气末二氧化碳(CO2)。

•氧饱和度与面罩给氧相符。

●清除分泌物–确保手术单移除，咽部能够观察、评估，并根据需要抽吸分泌物。咽部吸引时需小心，以免造成创伤或诱发咽反射。

●肺复张与拖曳吸引–最好在实施肺复张手法后或在吸气峰压时拔管，以减少肺不张。此外，正压呼吸可能有助于排出分泌物并降低喉痉挛的风险。也可以采用吸引技术，在拔管过程中将吸引管放在ETT内边吸引分泌物边拔管。与拔管前以纯氧单次复张肺部相比，吸引技术可能会使幼儿更快去氧饱和

●将ETT套囊完全放气并拔除ETT

●面罩吸氧–麻醉面罩接呼吸回路可提供纯氧，并可评估潮气量。

●观察–准备转运患者时应持续监测和密切观察生命体征以及通气情况。

●体位–向PACU转运患者时保持患者头部抬高。

●供氧–转运至PACU的过程中持续供氧。

深麻醉下拔管

深麻醉下拔管可减少苏醒现象，如咳嗽、肌紧张、喉痉挛和血流动力学应激。但在喉-气管及上气道的保护性反射和上气道张力尚未恢复时，拔管可能会增加误吸和气道梗阻的风险。因此，预计面罩通气或再插管有困难的患者以及误吸风险升高的患者都不应在深麻醉下拔管。困难气道学会的拔管指南提出，深麻醉下拔管是只能用于低风险患者的高级技术。

深麻醉下拔管应在疼痛或其他有害刺激消失后进行。患者需吸入高FiO2氧气。患者的肌松作用应逆转且能充分自主通气。吸引咽部，为ETT套囊放气，在足以避免咳嗽或呼吸模式改变的麻醉深度下拔管。给予面罩吸氧，并根据需要使用简单的气道手法来维持气道通畅。

Bailey手法 — 深麻醉下拔管也可采用Bailey手法(即患者处于深麻醉时，用SGA替换ETT)，成功后能维持气道控制。该法可能有益于更容易发生气道反应的患者，因为患者在麻醉苏醒期耐受SGA的能力一般优于ETT。但失败可能会使本来可控的气道无法通气。这是一种高级拔管技术，需要先在非危急气道中实践。

该技术在操作正确时还具有其他优势。神经肌肉阻滞逆转后，位置合适的SGA使患者可以在受控麻醉深度和供氧下恢复自主通气，并有利于评估自主通气情况。其可将分泌物隔离在喉外，使医生可以通过纤支镜清楚观察声门及声门下解剖结构及功能。这种方法对疑似声带反常运动、喉神经功能障碍或气管软化的患者特别有用。

广州中医药大学第一附属医院 张子银

【温馨提示】点个关注，这里有大量专业的医学科普，为您揭秘手术麻醉的那些事儿~