编者按
肝癌为我国常见的恶性肿瘤之一。由于肝癌早期无典型临床症状，大部分患者确诊时已发展至中晚期，因此失去了根治性治疗的机会，导致预后不佳，死亡率在所有瘤种中高居第二位。消融治疗是转化手术后肿瘤再复发重要的补救手段，在近期举办的第十六届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议中，解放军总医院第五医学中心陆荫英教授介绍了团队在原发性肝癌转化消融治疗方面的创新理念和临床实践探索，本刊特整理如下，以供读者参阅。
背景介绍我国肝癌发病率高，死亡率更是高居所有瘤种的第二位。2020年新确诊肝癌约41万例，发病率居第四位，肝癌死亡约39万例，死亡率居第二位[1]。超半数肝癌患者确诊时已是晚期，无根治性手术机会。回顾性分析2001-2006年广州中山大学附属第三医院收治的840例肝细胞癌（HCC）患者临床资料，45.2%患者在确诊时已为BCLC C或D期[2]。外科手术是肝癌根治性治疗的首选方法，但由于大多数患者合并有不同程度肝硬化，部分患者不能耐受手术治疗[3]。一项研究[4]分析了中国台湾癌症登记处中37 062例HCC患者，手术患者仅约1/4。
免疫联合治疗在很大程度提升了肝癌的客观缓解率（ORR），并延长了总生存期（OS），在此基础上进一步联合局部治疗，可显著提高中晚期肝癌的ORR，增加转化手术的机会，为越来越多的中晚期肝癌患者带来了根治性治疗的机会。两项临床研究[5-7]显示（IMbrave150研究和ORIENT 32研究），PD-L1/PD-1抑制剂+贝伐珠单抗（或其生物类似药）显著延长不可切除HCC患者无进展生存期（PFS）和OS，提高ORR。
多项研究表明[8-14]，局部联合系统治疗肿瘤可进一步提高ORR（图1）。局部联合系统治疗提高肿瘤ORR，增加转化手术机会[15]，但在肝癌转化治疗后的手术方面仍然面临诸如是否需要手术切除的界定、手术能否获益、具体转化的手术方式、局部治疗时机、转化手术后再复发的治疗等一系列问题。
图1. 局部联合系统治疗肿瘤ORR进一步提高
（来自讲者幻灯）
HCC转化消融治疗组合临床实践微创消融在肝癌转化治疗中能够发挥巨大的作用，陆教授分享了来自解放军总医院第五医学中心探索性的HCC转化治疗联合消融根治性治疗临床实践，包括HCC转化治疗联合消融根治性治疗、HCC手术后复发的转化联合消融治疗，以及HCC转化手术后复发的补救消融治疗等。这些转化消融治疗组合均能实现肝脏肿瘤的彻底清除，最大程度延长患者生存期的同时，减少系统抗肿瘤药物更换的频率。
01
转化联合根治性消融治疗
临床病例1为男性，57岁，原发性肝癌Ⅲb期Child-Pugh A6，采用仑伐替尼+氩氦刀冷冻消融，有明显的治疗效果（图2）。临床病例4为男性，50岁，乙肝肝硬化合并原发性肝癌（进展期）。2021年5月经TACE+仑伐替尼+信迪利单抗治疗疾病进展，2022年3月经瑞戈非尼+信迪利单抗治疗后病情稳定，序贯根治性消融治疗后至今保持无瘤状态（图3）。
图2. 联合冷冻消融应用临床实践案例
（来自讲者幻灯）
图3. TACE+局部消融序贯多线转化治疗
（来自讲者幻灯）
临床病例5为男性，62岁，2020年9月腹部CT增强扫描显示，肝右叶巨块型肝癌伴肝内转移，下腔静脉、门脉、肝中静脉瘤栓形成，门脉高压伴侧支循环形成。确诊后至2022年4月，患者采用靶向药联合系统治疗方案，2022年4月26日行微波消融术（图4）。临床病例9男性，56岁，2020年9月诊断为乙肝肝硬化合并原发性肝癌（进展期），经TACE治疗后疾病进展，中间经靶向药联合免疫治疗后2021年6月出现PR，2021年11月再次出现新发病灶，行根治性消融后再次CR，至今保持无瘤状态。
图4. 转化联合微波根治性消融
（来自讲者幻灯）
02
手术后复发的转化联合消融治疗
临床病例10为男性，35岁，2018年8月诊断为原发性肝癌Ⅲb期，切除术后1月复发，TACE术后1月Child-Pugh B8，AFP 140 000 ng/mL，PST 2分，仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗。2019年10月Child-Pugh A6，AFP 50 ng/mL，PST 0分。2021年10月出现新发病灶，局部消融后继续无瘤生存（图5）。
图5. 手术后复发的转化联合消融治疗案例
（来自讲者幻灯）
03
转化\手术后复发的消融补救治疗
临床病例13为男性，53岁，2020年10月诊断HCC，伴门脉右前支分支癌栓，肝硬化，脾大。TACE+仑乏替尼+PD-1抗体治疗。2021年3月PR后外科手术切除，2022年3月复发后行消融术（图6）。
图6. 转化\手术后复发的消融补救治疗案例
（来自讲者幻灯）
后线复杂病灶超声造影介导精准消融治疗分析研究超声造影（CEUS）在患者的诊断、治疗和监测中发挥了重要的作用。世超联指南推荐[16]，在超声引导下的消融手术之前，使用CEUS作为治疗计划中US、CT和MRI的补充（LoE2，强推荐）。超声引导消融时，在常规影像显示不清或未显示的隐匿性病灶，推荐使用CEUS引导消融（LoE2，强推荐）。评估消融后即刻的效果，立即决定是否需要对残余肿瘤再次消融（LoE2，强推荐）。用于消融术后随访，识别残余或复发肿瘤（LoE2，强推荐）。
CEUS在HCC消融中常规用于术后监测，以早期发现可疑复发病灶，尤其是在标准影像学检查（增强CT/MRI）无法确诊或者有禁忌时[17]。随访方案一般为最初两年内每隔3-4个月进行CEUS和增强CT或MRI交替评估，如有可疑复发，CEUS可作为增强CT/MRI的辅助证据；如无复发，两年后每6个月进行CEUS和CECT或CEMRI交替评估。CEUS对HCC患者热消融治疗后的评价具有较高的准确度、灵敏度和特异度。
微波消融（MWA）是一种利用微波照射下极性分子强烈震荡产生的热量，对肿瘤进行局部热消融的介入治疗技术。团队将患者分为药物联合WMA组和单WMA组，比较了转化治疗前后微波消融围手术期并发症的发生情况。
结果表明，PSM前后两组患者围手术期轻微并发症、严重并发症及总体并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。因此，与MWA组相比，药物联合MWA组治疗未增加围手术期并发症的风险，具有可接受的安全性。单因素和多因素逻辑回归分析显示，年龄、肿瘤大小是肝癌患者围手术期并发症的独立预测因素，两种治疗方法的并发症发生率相似（OR：1.114，95%CI：0.501~2.476，P=0.792）。
总之，肝脏肿瘤的治疗需要全病程、多学科协作。初始不可根治肝癌的局部联合系统治疗中消融不可或缺，转化成功后局部病灶进行根治性消融治疗安全、有效。转化手术后肿瘤再复发，消融治疗是重要的补救手段。实时超声造影是实现精准转化消融的关键。转化联合局部消融能够延长药物治疗时间，减少治疗线数更换。
参考文献：
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[16] Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver. Update 2020.
[17] Meloni, Maria Franca et al. J Ultrasound Med. 2020 Sep 16. Epub ahead of print.
