一名医生，为了防止手术中静脉置管引发感染，制定手术操作步骤清单： 第一步：用消毒皂洗手消毒。 第二步：用氯已定对病人皮肤进行消毒。 第三步：给病人整个身体盖上无菌手术单。 第四步：戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿好手术服。 第五步：待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。 这些简单步骤清单，看起来非常简单，甚至在医生眼里，觉得有点傻。 普洛诺佛斯特授权护士，在重症监护室对手术操作观察一个月，并记录实施手术步骤。调查结果显示：三分之一以上操作不规范，医生至少跳过一个步骤。 在随后一个月里面，普洛诺佛斯特和他的团队，说服约翰霍普金斯医院管理层，授权护士在发现跳过清单上所列步骤时，能叫停医生操作。 这个举措产生革命性结果。在后续一年清单使用跟踪中，插入中心静脉置管10天引发感染比例，从11％下降到0。15个月后，只发生2起置管感染。 统计显示，在约翰霍普金斯医院，清单实施共防止43起感染和8起死亡事故，并为医院节省200万美元成本。