原创肖相如肖相如频道

表里辨证概念混乱

肖相如

表里辨证是八纲辨证中辨病位的纲领。八纲辨证即阴阳、表里、寒热、虚实。八纲辨证是中医辨证的总纲领，被认为是最重要的辨证方法。但表里辨证的概念极不规范，也没有实际的临床指导意义。

01

“表里辨证”概念混乱

表、里是辨别病变部位外内、浅深的两个纲领。

表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言；经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。

一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。但是临床辨证时，一般外邪侵犯肌表，病位表浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。

指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。

临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽，气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。

指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑功能失调的症状为主要表现的证。

临床表现：里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓“非表即里”。其表现特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。

以上是2012年8月出版的《中医诊断学》八纲辨证之表里辨证的内容。

根据上述内容，可以发现如下问题。

1

表里是相对的概念，也就是说任何一证，可以说是表证，也可以说是里证。那辨这个表里有什么意义呢？除了增添理论上的混乱还有什么意义？

2

既然是相对的概念，为什么“又一般而言，身体的皮毛、肌腠在外，属表；血脉、骨髓、脏腑在内，属里。”

这不是自相矛盾吗？因为皮毛、肌腠也还有相对性，怎么又肯定是属表了呢？血脉、骨髓、脏腑也还有相对性，怎么就肯定的属里了呢？

3

既然是相对的概念，怎么可以将表证定义成：“指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的证。”这个概念还有相对性吗？不又是自相矛盾的吗？

4

根据上述表证的定义，表证的病因是“六淫、疫疠等邪气”，表证的特征是“新起恶寒发热”。难道说六淫和疫疠侵犯人体都会“恶寒发热”吗？

“恶寒”的形成机理是寒邪侵袭，束缚了卫气，使卫气不能“温分肉”。寒邪具有收引、凝滞之性，才会束缚人体的卫气，才会产生“恶寒”。比如说，热邪侵犯人体就不会出现“恶寒”，因为热邪没有收引、凝滞之性，不会束缚人体的卫气，所以不会“恶寒”。

《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”

《温病条辨》上焦篇第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。

张仲景明确指出，温病初期不恶寒。吴鞠通对温病初期提出两个方证，恶风寒的用桂枝汤，不恶寒的用银翘散。桂枝汤证当然不是温病，是太阳中风；银翘散证才是温病初期，感受的是热邪，是不恶寒的。

从以上分析可以看出，这个表证的定义是混乱的。前面说表证的病因是“六淫、疫疠”等邪气，后面的临床表现只是感受寒邪的特征，并不是感受“六淫、疫疠”等邪气的共同特征。

5

里证的临床表现为“里证的范围极为广泛，其表现多种多样，”这样的概念有什么意义？

“概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证，一般都属里证范畴，即所谓‘非表即里’”。既然表里是相对的概念，怎么确定这个“非表即里”？

通过上面的分析，不难发现，八纲辨证中的表里辨证，概念极不统一，处处自相矛盾。

02

“表里辨证”并非必须程序

对临床而言，辨表里是多余的程序。

比如病人的临床表现为发热、恶寒、无汗、头身疼痛、舌质淡苔薄白、脉浮紧，麻黄汤主之，没有任何问题。如果非要加上这是“表证”不可，只是加了一个多余的程序，没有任何实际意义。

比如病人的临床表现为高热、大汗、口渴、脉滑、舌质红苔黄燥，白虎汤主之，这就可以了。如果非要加上这是“里证”不可，也只是徒增一个多余的程序而已，没有任何实际意义。

辨证的目的是确定证候的性质，为确定治法、选方用药提供依据。如果辨证方法无助于选方用药的准确性，则这种辨证方法没有实际的意义。

本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。