作者：萧鲲 许浦生 林虹
单位：广州市第一人民医院白云医院（广州市白云区第二人民医院）呼吸与危重症医学科；广州医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科；广州医科大学附属脑科医院精神科
引用本文: 萧鲲, 许浦生, 林虹. 加热型烟草制品流行情况及其危害的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(1) : 64-69. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230812-00072.
摘要
加热型烟草制品，又称加热不燃烧烟草制品，是一种新型烟草制品。它是指通过电子热源加热烟草以产生含有尼古丁的气溶胶供吸烟者吸入的设备。目前，《烟草控制框架公约》对传统燃烧卷烟和电子尼古丁传输系统型电子烟的管控日益严格。在此情形下烟草公司转而在全球范围内积极推广加热型烟草制品。这为全球控烟工作带来了新的挑战，亦可能是我国控烟工作已经面临或即将面临的问题。为此，本文就加热型烟草制品流行情况及其危害的研究进展作一综述，发现目前加热型烟草制品在全球范围内的流行趋势迅猛，而且其危害性可能被淡化，相对于燃烧卷烟、电子烟来说，加热型烟草制品对人体健康的长远影响未完全明确，但已知新增了一些健康风险，例如导致吸烟量快速增加、含有燃烧卷烟中未被发现的有害和潜在有害化合物、对非吸烟者产生门户效应等。因世界各个国家和地区的法律法规、卫生政策、烟草行业的制度和文化的不同，HTP的态度及监管措施存在差异。世界各国/各地应制定更适合本国的政策，加强HTP的监管，预防HTP的流行。加热型烟草制品（Heated Tobacco Products，HTP），亦称HnB（heat-not-burn tobacco products），是利用电子热源加热烟草从而产生含有尼古丁（以及其他化学物质）的气溶胶的设备的通用名称，工作温度通常在240~350 ℃，由于其对烟草是加热而非燃烧，故而得名。在新型烟草制品（new generation products，NGP）中，“加热型烟草制品”和在我国俗称电子烟的“电子尼古丁传输系统”（electronic nicotine delivery systems，ENDS）的工作原理均需使用电子元件，不同的是二者在使用方式、成分、外形方面存在一定的差异，HTP通常由加热装置（电池和雾化芯）对真实的烟草进行加热，不同品牌可能含有不同的添加物，而ENDS是利用高温将含有尼古丁的液体蒸发后喷出，产生类似传统烟草的烟雾，其使用的液体通常含有尼古丁、香味成分、溶剂（如丙二醇和甘油）以及其他添加物，并且尼古丁含量可以根据用户的需求而调整。
一、HTP的流行情况
早在1988年，HTP已在美国被发明和制造，但一直并未得到广泛使用和取得商业上的成功［3］，直至近年来，由于《烟草控制框架公约》对燃烧卷烟（combustible cigarette）和ENDS的管控日益严格，世界范围内吸烟率持续下降，烟草公司又再次在全球范围内积极推广HTP。目前，全球至少已有52个国家和地区允许HTP销售，这引起各国控烟专家的警惕，开展多项调查研究，主要通过“知晓率”“曾经使用率”“当前使用率（在调查前30 d内使用）”“Experimented（曾经尝试使用率）/Heard about（知晓率）”（E/H值）和“Currently used（当前使用率）/Experimented（曾经尝试使用率）”（C/E值）、“每日使用率”等数据了解HTP的流行情况。其中，日本既是亚洲首个合法销售HTP的国家，更是世界范围内HTP的最大市场，成为HTP流行的重灾区［4, 5］。2014年，世界上最大的烟草公司菲利普莫里斯国际集团公司（Philip Morris International，PMI）的HTP品牌“IQOS”开始在日本发售，2015年HTP在日本15~69岁群体中的当前使用率为0.3%，但到2017年就迅速上升至3.6%［6］，至2019年更上升至11.3%［7］。同为亚洲国家的韩国的HTP流行情况同样严峻，韩国在2017年6月开始发售HTP，但到2018年，HTP在人群中的当前使用率就达到了2.13%［8］，在19岁以上群体中达到4.40%［9］；在19~65岁吸烟者中达到28.3%［10］；至2019年，HTP已占韩国烟草总量的10.5%［9］。在欧洲，HTP使用率总体较低，但不同国家之间存在明显差异。在2017—2018年，一项针对11个欧洲国家的研究结果显示，10 839名受访者对HTP的知晓率为27.8%，曾经使用率为1.8%，当前使用率为0.1%［11］；2020年，一项针对28个欧盟成员国28 300名15岁以上受访者的调查发现，HTP的曾经使用率达6.5%，当前使用率达1.3%，每日使用率达0.7%，其中的当前使用率和每日使用率以丹麦（0.3%，0.1%）和瑞典（0.4%，0.1%）最低，以捷克共和国（3.1%，2.5%）和塞浦路斯（3.1%，2.3%）最高［12］。作为HTP的发明国和全球最畅销HTP品牌“IQOS”的所属国，虽然美国在2020年7月才批准HTP以“改良风险烟草产品”的名义进行销售，但该国在2019年一项纳入42 477名成年人受访者的研究显示，受访者对HTP知晓率为8.6%，曾经使用率为0.51%［13］；另外，一项针对该国加利福尼亚州高中学生的横断面调查显示，150 516名受访者中HTP知晓率为8.9%，曾经使用率为0.67%，当前使用率为0.2%［14］，当时部分学者认为HTP对控烟的挑战仍较为有限，但部分学者提醒由于HTP的“E/H值”和“C/E值”高达6.8%和18.2%［15］，因此仍需要持续监测HTP的使用情况和警惕其流行趋势。在非洲，一项研究针对危地马拉2 870名13~17岁的学生调查显示受访者对HTP的知晓率为52.40%，曾经使用率为8.4%，目前使用率为2.9%［16］，提示虽然HTP的售价普遍高于燃烧卷烟，但其在中低收入国家或地区青少年中的知晓率和使用率可能并不低于高收入国家和地区。而在我国，虽然曾有“CIGRIG”“ZERO零加”等国产HTP品牌在大陆地区市面上进行销售，但目前仅有香港特别行政区有针对HTP的使用情况进行流行病学调查。2017年中国香港一项纳入5 131名成年人的调查发现，受访者对HTP的知晓率为11.3%，曾经使用率为1.0%［17］；2020年一项731名年轻吸烟者调查显示HTP的现在使用率为37.9%，而该比率在2017时仅为5.7%，即3年时间内使用HTP的中国香港年轻吸烟者的数量增加了大约7倍［18］，需要注意和令人担忧的是，该两项研究进行期间，HTP在中国香港地区仍未合法销售，提示即使在未正式上市的地区，HTP仍可能迅速流行。二、HTP的健康危害
HTP在全球范围内的流行趋势迅猛。控烟专家们认为与HTP制造商或生产企业在口味［19］、品牌命名［20］、产品包装［21, 22, 23］、零售店铺装潢等方面都在刻意吸引年轻群体，尤其是女性群体有关。更重要的是，HTP的危害可能被淡化。HTP的支持观点认为，根据烟草制品中有害和潜在有害化合物（harmful and potential harmful compounds，HPHC）产生的温度依赖性原则，由于HTP的工作温度只有240~350 ℃，明显低于燃烧卷烟（>600 ℃），所以其产生的HPHC明显减少，如HTP气溶胶中醛类和挥发性有机化合物减少约80%~99%［24］，烟草特有亚硝胺的水平降低约80%~90%［25］，汞减少约75%~99%［26］，多环芳烃和一氧化碳减少约90%以上［27］，丙烯酰胺减少约80%［28］，所以提出如果吸烟者完全地从使用燃烧卷烟切换至使用HTP，可以显著地减少人体与HPHC的接触，从而降低其罹患烟草相关疾病的风险［22，29］。而且认为可以将HTP视为“减少伤害策略”的一部分，即当烟草消费无法预防时，至少应该减少烟草消费造成的损害［26］，如有学者认为慢性阻塞性肺疾病患者可能需要长期治疗和（或）持续使用尼古丁才能实现长期戒烟，由于有研究证实慢性阻塞性肺疾病患者中使用ENDS可以帮助其戒烟，并具有临床相关性健康收益［30, 31］，因此对于难以戒烟的慢性阻塞性肺疾病患者，也可望使用HTP替代燃烧卷烟以实现健康获益［32, 33］。但HTP的反对观点认为，虽然的确有一些证据显示HTP所释放的部分HPHC较燃烧卷烟明显降低，但是：（1）部分相关研究是在烟草企业的资助下进行。如一项综述指出，在HTP推出市场后的4年内（2014年12月至2017年11月）所公开发表的31项关于HTP的研究中，20项重点为HPHC的研究均与烟草公司有关，余11项独立研究的重点是关于对HTP的认识、使用和二手排放，而非HPHC［34］；而另一项旨在评估HTP对戒烟有效性、安全性和对吸烟率影响的研究发现，纳入的13项研究中所有的随机对照试验研究均由烟草公司资助［35］。（2）虽然HTP中某些特定的有毒物质少于燃烧卷烟，但另一些有害物质在两者间并未存在差异，甚至在HTP中更高。如针对美国食品药物监督管理局（FDA）所列出的93种HPHC，美国HTP品牌IQOS可减少其中的40种在吸烟者中的暴露，但对于未列入清单中的其他有害物质，却有22种高于燃烧卷烟，其中7种更高出10倍以上［36］，可能与HTP烟弹中保湿剂含量较高有关。（3）HTP对人体健康的危害即使低于燃烧卷烟，但亦高于ENDS。有研究分别比较了燃烧卷烟、HTP和ENDS每喷烟雾气溶胶中TSNAs和挥发性有机化合物、一氧化碳、焦油的含量，发现其在燃烧卷烟中的含量最高，ENDS中的含量最低，HTP在两者之间［37, 38］；另一项研究通过测量IL-1β、IL-6、IL-10、CXCL1、CXCL2、CXCL10等6种细胞因子的水平，从细胞代谢活性角度比较了燃烧卷烟、HTP和ENDS的细胞毒性作用，发现HTP对支气管上皮细胞的损害虽然低于燃烧卷烟，但高于ENDS［39］。（4）减少HPHC暴露不等于降低烟草相关疾病患病风险，HTP对人体健康的长期影响并不明确。烟草公司在推广HTP时向吸烟者提出“减少暴露”和“降低风险”的营销方案［22］，即“完全从燃烧卷烟切换到HTP可以降低烟草相关疾病的风险”“完全切换到HTP比继续吸烟的危害风险更小”和“完全从燃烧卷烟切换到HTP可以显著减少身体接触HPHC的风险”。但事实上，HTP对全身系统器官的损害可能并不低于燃烧卷烟，如使用HTP对骨折愈合产生的负面影响与燃烧卷烟相当［40］；从使用燃烧卷烟转向使用HTP后，与肺部炎症相关的生物标志物水平并不会显著改善［41, 42］；即使是低水平的HPHC暴露也可能对心血管疾病的发生率产生巨大的影响［43］，因此，并未有足够的证据表明“有害物质暴露的减少”可能转化为“烟草相关疾病发生风险的降低”。（5）HTP可能新增了一些健康风险，与HTP的吸烟量快速增加、HTP气溶胶中某些HPHC高于燃烧卷烟、HTP可能含有在燃烧卷烟中未被发现的HPHC等原因有关。目前国外已报道3例可能是由于HTP所导致的急性嗜酸性粒细胞性肺炎［44, 45, 46］，其中2例患者在未使用HTP前为非吸烟者，1例患者为燃烧卷烟吸烟者；另有文献报道，HTP品牌IQOS可能导致在燃烧卷烟使用者身上未被观察到的肝功能损害，包括胆红素、丙氨酸氨基转移酶的升高、肝脏重量的增加和肝细胞气球样变［42］；与ENDS相比，HTP气溶胶有较高的细胞毒性，可引发氧化应激和炎症反应［47］；使用HTP与高密度脂蛋白胆固醇下降、糖尿病、喉咙痛、咳嗽、咳痰、头痛、哮喘发作和胸痛的发生风险增加有关［48, 49, 50, 51］。（6）HTP并不能帮助吸烟者戒烟，而且会对非吸烟者产生门户效应（gateway effect），即非吸烟者在使用HTP后会过渡到使用燃烧卷烟。在非吸烟者方面，虽然HTP被FDA定义为“暴露改良（exposure modification）”而非“风险改良（risk modification）”，但有多项研究证实，人们尤其是青少年和年轻人往往会将“降低风险”和“减少暴露”相混淆［22，52, 53, 54, 55, 56, 57］，而这种危害感知的下降可能促使他们尝试使用HTP，进而通过HTP成为尼古丁依赖患者。在吸烟者方面，不同国家和地区的研究均发现吸烟者使用HTP与其戒烟意愿和戒烟行为无关，如日本的研究发现，吸烟者使用HTP的主要原因是“认为HTP对自己或他人的危害较小”“个人享受”以及“HTP更容易被他人接受”［58］；韩国的调查显示，96.25%的HTP当前使用者同时使用燃烧卷烟，而且其使用HTP与1个月内戒烟意图无关［8］；中国香港的纵向研究发现HTP使用者的戒烟率没有上升［59］；且另有多项研究指出，吸烟者可能只是为了“隐形吸烟”（即规避无烟政策，在禁止使用烟草制品的地方使用烟草制品）而使用HTP［12，60, 61, 62］，提示HTP不能被视为燃烧卷烟吸烟者戒烟时的替代疗法。三、HTP的监管控制
2003年，世界卫生组织（WHO）会员国一致通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control，WHO FCTC），2007年，为了扩大实施框架公约中关于减少需求的主要条款，WHO向各成员国推荐采用“MPOWER”控烟策略，即“监测烟草使用与预防政策（M，Monitor）”“保护人们免受烟草和二手烟雾危害（P，Protect）”“提供戒烟帮助（O，Offer）”“警示烟草危害（W，Warn）”“确保全面禁止烟草广告、促销和赞助（E，Enforce）”和“提高烟草税（R，Raise）”。HTP作为烟草制品的一种，理应受到“MPOWER”控烟策略的管控。为此，WHO明确提醒没有证据表明HTP比燃烧卷烟更安全，且多次重申FCTC适用于HTP，但世界各个国家和地区对于HTP的监管控制因法律法规、卫生政策、烟草行业的制度和文化差异而有所不同。部分国家和地区的控烟政策有利于HTP的销售，甚至将其视为替代燃烧卷烟的一种选择。如日本作为成人吸烟率较高（2016年为19.3%）的发达国家，其控烟政策中禁止销售ENDS却允许销售HTP，因此造成HTP在日本的电子烟销售市场几乎没有竞争［58］；以色列虽然将HTP作为烟草制品加以管制，限制其在广告牌、电视和广播中的广告，并设置最低购买年龄，但是对零售店的广告或营销却没有限制［63］。美国FDA虽然提出要求对HTP的产品标签、营销和销售限制进行监管，但同时将其定义为MRTP，而且各州政府有不同的立法和政策［64］。英国公共卫生部门虽然指出HTP会对人体健康造成损害，但同时认为燃烧卷烟吸烟者可转为使用HTP。部分国家和地区的控烟政策主张对HTP进行监管，乃至禁止销售。如在拉丁美洲，巴拉圭、乌拉圭、古巴等15个国家对HTP进行了不同程度的监管，而巴西、墨西哥和巴拿马等3个国家则完全禁售HTP［65］。我国《电子烟管理办法》明确将HTP纳入了监管范围，且中国香港地区出台法例规定，在所有室内公众地方及部分室外地方的禁止吸烟区不得吸烟，特别指出包括HTP。各个国家和地区针对HTP控烟政策不同的原因可能与“公共卫生健康考量”“社会经济和卫生成本”“社会文化态度”“对烟草行业和利益集团的影响”“国家法律和国际承诺”“控烟伦理的共识和争议”等因素有关，如有些国家将吸烟视为个人自由的象征，较多强调个人自主权的不容退让而较少顾及个人对于人类群体的责任［66］。需要注意的是，各个国家和地区对于HTP的监管控制可能随着相关科学研究的逐渐深入和公众健康政策的不断发展而产生变化，但就目前现有研究而言，HTP并未比燃烧卷烟更安全，且不利于促使吸烟者戒烟，并可能通过门户效应产生新的吸烟者，从而阻碍吸烟率的下降。四、结语
HTP是一种新型烟草制品，在全球呈现迅猛流行的趋势，这可能是缘于HTP的危害被淡化。相对于燃烧卷烟、ENDS来说，HTP气溶胶中某些HPHC可能低于燃烧卷烟，但另一些有害物质两者并未存在差异，甚至在HTP中更高，而且部分研究显示HTP对人体健康的危害高于ENDS。另外，HTP可能新增了一些健康风险，例如导致吸烟量快速增加、含有燃烧卷烟中未被发现的HPHC、对非吸烟者产生门户效应（gateway effect）等。现阶段，无论是高收入国家还是中低收入国家，无论是否允许进行合法销售，在控烟政策对燃烧卷烟及ENDS管控力度越来越大的背景下，HTP呈现持续增长的趋势，这将成为控烟工作中新的挑战。我国是世界上最大的烟草消费国和受害国，并且国内外烟草企业已逐渐向新型烟草转型。因世界各个国家和地区的法律法规、卫生政策、烟草行业的制度和文化的差异，HTP的态度及监管措施同样存在不同。世界各国或各地应制定更适合本国的政策，加强HTP的监管。我国应了解人们对HTP认知和态度，持续监测HTP在我国的流行情况和使用者的特征，预防HTP的流行，以更充分的准备达到“到2030年，15岁以上人群吸烟率降低到20%”的控烟目标。参考文献（略）