一、低氧的识别

1.SpO2%

（1）确认波形，除外周灌注不良、涂指甲油等因素导致误判

（2）危急值（一般病人）：＜90％（通常）；＜95％（我科）

（3）ARDS机械通气：SPO2％ 88-95％（ARDS-net指南）

2.PO2动脉血气分析

（1）低氧血症：PaO2<70mmHg

（2）呼吸衰竭：PaO2<60mmHg

二、低氧血症VS缺氧

1.低氧血症：是指因各种原因导致动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg

2.缺氧：缺氧是指因各种原因（包括低氧血症、组织灌不足等）导致机体组织供给或利用障碍而继发脏器功能不全

3.二者之间的关系：低氧血症是导致组织缺氧的最主要原因，但不是唯一

氧输送：DO2=Clx(1.34xHgbxSaO2+PaO2x0.003)

氧消耗：VO2=Clx[1.34xHbx(SaO2-SvO2)+0.003x(PaO2-PvO2)]

三、处理原则

1.如果患者没有人工气道，首先利用比患者现场所使用的氧疗装置能提供更高氧浓度的氧疗装置供氧

（1）鼻导管

（2）普通面罩／文丘里面罩

（3）储氧面罩

（4）带储氧囊的皮球复苏

2.同步寻找低氧病因

（1）听诊是否有呼吸音

无呼吸音，大气道梗阻，喉鸣

（2）双肺呼吸音是否对称？不对称

如呼吸音不对称，则尝试人工辅助清理气道

1）氧合改善者考虑痰堵/肺不张可能，临床进一步评估吸痰的方式/频率/是否需纤支镜；

2）如氧合不改善者尽快完善胸片、超声、EIT，根据相关辅助检查结果判断是否存在气胸或肺不张；根据病因给予相应处理。

（3）双肺呼吸音是否对称？对称

呼吸音对称根据患者体征或床旁监测手段判断容量状态（如CVP、PLR、颈静脉充盈）

1）如存在容量过负荷，完善ECG＋D-Dimer，PE？；如评估无PE，→容量过负荷状态，UCG和BNP，分别根据病因给予治疗。

2）如不存在容量过负荷，则提高氧浓度/气道压：氧合进一步恶化者，不除外低血容量，有无活动性失血、失液等情况；如氧合部分改善，结合临床其它指标，是否存在ALI/ARDS，并根据病因给予治疗。

3.根据临床情况决定是否需建立人工气道

（1）建立人工气道

1）临床评估有无困难气道，如无困难，快速诱导，直视喉镜下气管插管。2）如临床评估有困难气道，或初次尝试气管插管失败者，必须在手法通气基础上寻求上级医师帮助。在2名医师在场情况下可再次尝试调整患者体位，直视喉镜下气管插管。

3）如直视喉镜建立人工气道失败者，可尝试纤支镜引导下气管插管。

4）如仍有困难者，持续手法通气保持氧和同时寻求麻醉科帮助建立人工气道。

5）人工气道建立后，根据肺部听诊及床旁胸片确认气管插管位置。

4.机械通气时突发低氧血症的处理原则

（1）将FiO2调为100％

（2）观察胸廓动度

1）如果胸廓不动：立即断开呼吸机，给予手法通气

A：手法通气容易，呼吸机故障，检查呼吸机管路和设置；

B：手法通气困难，不除外气道问题，使用吸痰管进行气道通畅性判断。

2）如果胸廓运动：听诊呼吸音是否对称，如果不对称，结合胸片判断是否存在

A：气管插管位置过深、气胸、肺不张；如果呼吸音对称，则结合临床情况判断是否存在肺水肿、支气管痉挛、肺塌陷等情况。

B：给予患者吸气末屏气，测量肺的静态顺应性和吸气阻力等呼吸力学参数，明确下一步纠正低氧的主要矛盾。

（3）如以肺的静态顺应性差为主要矛盾

1）积极控制感染、减少血管外肺水、肺复张、俯卧位等

2）但需警惕通过该方法所测得顺应性是整个呼吸系统的顺应性，需除外胸廓顺应性差、腹腔内压高等其他因素影响。

（4）如以吸气阻力为主要矛盾

1）重度哮喘？呼吸机能否送气？如潮气量极低，低氧是肺泡通气量极低所致，立即给予容量控制模式，调高气道高压报警线，保证肺泡通气量，纠正低氧。

2）是否有痰栓阻塞等不同原因所致气道梗阻，必要时紧急纤维支气管镜检查，筛查气道原因。

根据不同病因调整呼吸机参数，纠正低氧并积极处理原发病。

四、呼吸机参数设置

1.呼吸力学与气体交换正常，如外科术后

VC模式，FiO2％30％，VT 6-8ml/kg，PEEP 5H2O

2.严重的气流阻塞，如哮喘

机制：峰压高＆内源PEEP产生→回心血量少→血压降低

处理：VT 6-8 RR↓ MV↓增加呼气时间降低CO2，内源性PEEP测量与外源性PEEP的设定

3.慢性呼吸衰竭急性加重，如AECOPD

低浓度低流量吸氧，注意气道阻塞和痉挛

4.急性缺氧性呼吸衰竭，如ARDS

重力依赖区肺实变，小潮气量高PEEP，肺复张／俯卧位／脱水

5.限制性通气功能障碍，如脊柱畸形

控制通气水平，肺泡＞肺动脉压，注意容量充足

五、呼吸机报警

来源：Dobutamine