上消化道出血急诊诊治流程

根据急诊“降阶梯思维”理念，按照“3次评估，2次治疗”对急性上消化道出血进行急诊诊治，流程详情见图1。

注：GBS为格拉斯哥-布拉奇福德评分；PPl为质子泵抑制剂；EGVB为食管胃底静脉曲张破裂出血；CTA为计算机断层扫描血管造影术

图1 急性上消化道出血急诊诊治流程

紧急评估、诊断与分层救治

1.紧急评估

首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。

（1）意识评估：判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

（2）气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。

（3）呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

（4）循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。

2.诊断

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或格拉斯哥-布拉奇福德出血评分＞1分（表1）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。

表1 GBS系统

注：GBS为格拉斯哥-布拉奇福德评分，最高得分为23分；1 mmHg=0.133 kPa

3.分层救治

根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治（表2）。

表2 急性上消化道出血危险程度分层

注：在保证医疗安全的前提下，根据本地区及医院医疗环境与资源进行适当调整；休克指数a=心率/收缩压；0.5表示血容量正常；1为轻度休克，失血量20%~30%；＞1为中度休克，失血量30%~40%；＞1.5为重度休克，失血量40%~50%；＞2为极重度休克，失血量＞50%；GBS为格拉斯哥-布拉奇福德译分

紧急处置

常规措施“OMI ”，即吸氧（oxygen）、监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路（最少18 G），必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。

1.容量复苏

参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜。血压恢复至出血前基线水平，脉搏＜100次/min，尿量＞0.5 ml/（kg·h），意识清楚，无显著脱水面容，动脉血乳酸恢复正常等表现，提示容量复苏充分。此外，静脉曲张破裂出血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。

2.输血

应考虑输血情况：收缩压＜90 mmHg；心率＞110次/分；血红蛋白（Hb）＜70 g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克。

输注血小板的策略：非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板，活动性出血且血小板计数＜50×109/L应输注血小板。

对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。预先设定比例的血液制品（例如红细胞、血浆及血小板的比例为1:1:1）及使用辅助药物如钙剂，可提供生存获益。

应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐Hb目标值为70~90 g/L。静脉曲张出血除肝功能Child C级外需严格限制输血指征Hb＜70 g/L，否则可能会增加病死率。高龄、有基础心脑血管疾病（如急性冠脉综合征、脑卒中或短暂性脑缺血发作）、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至Hb＜90 g/L或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。

3.血管活性药物应用

血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

4.初始药物治疗

对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取“经验性联合用药”静脉联合应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素治疗，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。

由于预防性使用抗生素可以明显静脉曲张出血患者的改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

全面评估

当患者病情得到控制、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。

1.动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血，下列情况需考虑有活动性出血。

（1）呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃。

（2）胃管引流液有较多新鲜血。

（3）经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。

（4）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。

（5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。

2.病情严重程度、临床干预需要和预后评估。

根据出血表现、生命体征、Hb变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。高危因素包括年龄＞60岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍、无肝肾疾病但血尿素氮持续升高等。

进一步诊治

全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊治方法。

1.用药管理

（1）抑酸药物

急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物，建议在内镜干预前使用PPI，内镜干预后应酌情给予PPI。

（2）降低门静脉压力的药物

对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物和血管加压素及其类似物。

①生长抑素用法：首剂250 μg静脉注射后，继以250 μg/h持续静脉输注。

②奥曲肽用法：首剂50 μg静脉推注后，继以50 μg/h持续静脉输注。

③特利加压素用法：起始剂量为1 mg/4 h缓慢静脉注射，首剂可加倍。出血停止后可改为1 mg/12 h。

上述3种药物疗程一般为2~5 d。

（3）止血药物

研究报道，止血药物对上消化道出血病死率、再出血率没有改善，应慎用。

（4）抗菌药物

对于肝硬化伴急性上消化道出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30 d病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。

（5）抗栓药物

抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。

2.三腔二囊管

对于食管胃底静脉曲张破裂出血，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过3 d，根据病情8~24 h放气一次，拔管时机应在止血成功后24 h。一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管。

3.急诊内镜

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。

对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后24 h内进行内镜检查。静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12 h内进行内镜检查。可考虑在内镜检查前30~120 min静脉输注红霉素250 mg以改善内镜视野。

4.腹部CT血管造影（CTA）及其他检查

对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部CTA帮助判断出血来源和原因。此外，腹部CTA不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。

5.介入检查治疗

内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部CTA提示出血，可急诊介入检查治疗。

6.外科手术

对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预。

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，全军急救医学专业委员会，等.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）[J].中华急诊医学杂志，2021，30（1）：15-24.

[2]刘星淇，王鹏阁，何松，等.急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的研究进展[J].临床急诊杂志，2023，24（10）：549-554.

[3]吴娇娇，王玲玲，徐幻，等.不同输血策略对上消化道出血患者预后的分析研究[J].医学研究与战创伤救治，2023，36（8）：843-848.

编辑丨卢璐

审核丨冯熙雯