作者：刘连新, 张维志
文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(4)
摘要
我国是肝癌大国，根治性手术切除是患者长期生存的重要手段。伴随医疗技术与理念的进步，腹腔镜及机器人肝切除术、局部消融治疗等微创治疗手段的适应证不断扩大。笔者结合国内外文献与团队经验，论述肝癌微创治疗策略：各种微创治疗手段各具特色，没有绝对的优劣之分，需要在实践中综合考量、科学评估、个体化选择，以患者最大获益为宗旨。
作为我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死原因，原发性肝癌严重威胁国民的生命健康，其起病隐匿，进展快，多数患者初次就诊时已处于中晚期，错失了手术治疗的最佳时机，其中肝细胞癌（以下简称肝癌）占75%~85%。目前，我国肝癌患者总体5年生存率<15%。因此，要实现《“健康中国2030”规划纲要》总体癌症5年生存率提高15%的目标，还需更多努力，其中做好肝癌的早发现、早诊断、早治疗和在此基础上的规范化微创治疗尤为重要。传统肝癌开腹手术为了充分游离与显露，需要较长的腹部切口甚至选择胸腹联合切口。这类切口对患者创伤大，术后恢复较慢且术区粘连程度较重，不仅不利于复发后的再次手术，而且与目前外科学强调的加速康复理念相悖。微创治疗的核心并非仅仅在于手术入路的微创，而是更注重治疗过程中患者整体创伤最小化，包括最佳的内环境稳定、最轻的全身炎症反应、最小的手术切口等，最大程度减少物理创伤和降低心理压力，从而使患者能够拥有更满意的生命质量和心理状态，并降低复发和转移风险。尽管追求微创治疗的优势，但实践中也必须综合评估谨慎选择，切忌为了过度追求微创而使患者失去根治性治疗机会。笔者结合国内外文献与团队经验，对肝癌的部分微创治疗策略进行论述。一、微创手术切除
肝癌微创手术主要包括腹腔镜肝切除术和机器人肝切除术。目前，手术切除仍然是肝癌患者长期生存甚至治愈的重要手段。在精准外科理念指导下，肝癌微创手术逐渐深入人心，其适应证不断扩大，安全性和有效性不断得以验证，现已无明确禁区，正在朝着标准化、规范化、精准化方向不断发展。
（一）腹腔镜肝切除术
自1991年首例腹腔镜肝切除术开展以来，伴随解剖认识的深入、肝实质离断器械的更新以及切除技术与理念的进步，腹腔镜肝切除术得到飞速发展，多项大样本研究验证了腹腔镜肝切除术治疗肝癌的安全性和有效性，其价值也得到多项国际共识与指南的认可。鉴于我国肝癌患者多伴有明显肝硬化，对肝硬化肝癌患者的腹腔镜手术是否依然安全、有效值得研究。已有荟萃分析结果显示：肝硬化肝癌患者行腹腔镜肝切除术安全、可行，不仅可以显著改善围手术期效果且远期生存也与开腹手术相当。腹腔镜肝切除术已成为肝癌开腹手术重要的替代手术方式，在符合手术适应证的患者中具有显著微创优势，但对患者长期的肿瘤学疗效还有待于进一步RCT验证。
（二）机器人肝切除术
自2003年首例机器人辅助肝切除术开展以来，机器人手术系统以其灵活而稳定的机械臂、10倍放大的裸眼3D视觉效果，以及第三臂稳定持久牵拉与暴露优势，使肝切除术操作更加安全与精准。此外，该系统也显著减轻了术者疲劳，对助手的要求也相对较低，在远程医疗中具有无可比拟的重要优势。多项研究结果显示：无论是肝左外叶、左半肝或扩大左半肝、右半肝或扩大右半肝、右前叶、右后叶切除或是肝后上区肿瘤的局部切除，机器人肝切除术均可以安全开展，且在手术出血量、中转开腹率方面，机器人肝切除术相比腹腔镜更具优势。此外，机器人肝切除术因其柔性设计可能更适用于位于困难部位、难度系数较大的肝切除手术，对于这类患者微创优势显著，但目前依然缺乏高级别的循证医学证据。需要注意的是，机器人肝切除术的术者通常在经历熟练的腹腔镜切除术训练后才开始进行机器人手术。此外，机器人手术也存在如费用昂贵、客观条件限制使其相较于腹腔镜更难以获得、操作要求高，以及器械的限制如缺乏精细离断肝脏所需的超声吸引刀等缺陷。特别值得关注的是，缺乏触觉反馈是机器人手术难度增加的重要原因，术者只能通过视觉反馈判断牵拉张力，容易造成副损伤。为了解决这一问题，研究者已经提出多项触觉传感器的方案，如电容传感器、高灵敏度布拉格光栅光纤传感方案等。上述方案有望为机器人手术系统中的力学反馈问题提供有效的解决思路。此外，也应承认现有机器人手术只是腹腔镜手术的延伸与进化，并不具有人工智能的各种功能，展望未来，笔者相信：随着理工医深入交叉融合、器械设备不断的发展与进步、国产手术机器人的上市与应用，机器人手术必将更加普及，并进一步推动微创肝切除术的发展。
（三）微创肝切除术的技术、理念与发展
鉴于微创肝切除缺乏手直接触觉的固有劣势，为了提高病灶的识别和检出率，并辅助离断肝脏，可以联合应用多种技术手段，如术前钆塞酸二钠MRI检查、三维可视化技术、术中超声检查与吲哚菁绿荧光成像以及增强现实导航等技术。近期，多家公司的4K、3D、荧光三合一腹腔镜影像系统已经获批上市，其兼具4K的高分辨率与色彩还原以及3D的立体纵深感，并可以实现吲哚菁绿荧光导航。引入这一利器必将使得腹腔镜肝切除术更加高效与精准。除了经典的经腹腔入路微创肝切除术，笔者团队还探索后腹膜入路微创肝切除术，这是经腹微创技术的一种安全、有效的补充，特别适用于腹腔镜切除较为困难的肝S6段、S7段或靠近肾上腺的小肿瘤。
最近提出的微创门静脉流域解剖性肝切除术虽然是精准肝切除时代的里程碑，同样也存在难度较大、实施困难、同质性差且远期获益的争议等诸多问题。其依赖于肝蒂根部优先处理，术中吲哚菁绿荧光引导荷瘤门静脉流域切除，并辅以代表性的流域间静脉显露，主要适用于较早期中小肝癌。与非解剖性切除术和传统的规则性解剖性肝切除术比较，对于早期中小肝癌，门静脉流域解剖性肝切除术某种程度上属于非规则解剖性肝切除术，其可能在选择性患者中具有无病生存时间的获益，仍有待于进一步研究。相比解剖性肝切除术，现有的循证医学证据也更倾向于支持宽切缘手术在改善肝癌患者预后方面的优势。无论是微创还是开腹，肝癌手术的基本原则都是在保证安全的前提下实现肿瘤根治，而门静脉流域解剖性肝切除术只是精准肝切除的一种手术技术，并不是治疗方式的革命性提升或根本转变。笔者认为：门静脉流域解剖性肝切除术作为一种更为精准的手术技术，值得作为技术储备掌握。然而，对于具体患者，手术方式仍应选择术者最熟悉、最安全的方法，追求技术上的创新与自我完善不应以牺牲患者获益为代价。对此，仍需要理性看待，科学选择，不能一概而论。
虽然腹腔镜肝切除术与机器人肝切除术对于选择性的肝癌患者具有显著的微创效果，但由于肝脏解剖变异复杂，脉管纵横交错，手术固有难度大等因素，在全世界范围内微创肝切除术的占比仍较低且集中在少数高水平微创肝脏外科中心。
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肝细胞癌的微创治疗策略
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