颅内出血是由多种原因引起的颅腔内出血性疾病，既包括自发性出血，又包括创伤导致的继发性出血，其统一的治疗理念是处理引起颅内出血的原因性疾病，如果血肿量大，对患者的生命构成威胁，要及时清除颅内血肿和病变。

颅内出血的分类

颅内出血一般可分为自发性颅内出血和外伤性颅内出血两大部分。

（一）自发性颅内出血

自发性颅内出血是指没有外伤等原因，颅内既有病变血管发生破裂而造成的颅内出血或血肿形成。

1. 自发性蛛网膜下腔出血

最常见的血管性疾病是动脉瘤。如果确诊是脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，除Hunt-Hess分级（见表1）为5级的患者以外，一般都要尽早采取开颅手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤。

表1 Hunt-Hess分级

注：如患者有严重全身疾病，如高血压、糖尿病、慢性肺病及动脉造影显示严重血管痉挛等，则评级加1级。

2. 自发性脑内血肿

最常见的原因是动静脉畸形，其次是脑动脉瘤破裂。需要强调的是，这部分患者一般发病在青壮年时期，没有明确高血压病史，且往往发病过程中血压也不一定很高。

3. 高血压脑出血

高血压脑出血是指罹患高血压疾病患者因血压波动较大而发生的脑内特定部位的出血，或者平常没有关注到自己罹患高血压疾病，但在发现脑内出血的诊疗过程中，患者血压处于异常高位的患者，多发生于中老年患者。

4. 自发性脑室内出血

最常见的原因是烟雾病，其次是脑动静脉畸形。患者没有外伤史，亦没有明确高血压病史。高发年龄段有青少年和老年人两个阶段。患者常表现为突发头痛、头晕或嗜睡等非定位性的神经功能障碍。

5. 自发性脑内出血灶

包括海绵状血管瘤出血和瘤卒中。多以头痛或癫痫起病，临床症状较轻。因出血量相对较少，所以急性期的脑部刺激症状不重。但如果涉及功能区肿瘤发生卒中表现，往往会出现急性加重的神经功能障碍。

6. 隐匿性血管畸形出血

是指患者处于容易发生血管畸形出血的年龄段，出血前后血压也不是很高，排除了瘤卒中和海绵状血管瘤。颅脑CT显示有出血表现，CTA或DSA可显示少量或隐约可见的异常血管染色。但在开放手术过程中，只能见到血肿，很难发现畸形血管。临床上将这一类自发性脑内血肿归类为隐匿性血管畸形引发的出血。

（二）外伤性颅内出血

外伤性颅内出血，是指有明确外伤史（如摔伤、钝器/锐器击伤、撞伤、磕伤等），伤后出现头痛、头晕、出血或神经/精神功能障碍，颅脑CT发现颅内出现的高密度信号病变。颅脑外伤引发的颅内出血往往可以在头皮局部发现痕迹，如头皮搓擦伤、头皮血肿、头皮裂伤等，也可伴发颅盖或颅底部骨折，眼、鼻等颌面损伤，颈椎骨折、肋骨骨折、四肢骨折，或者胸腹腔脏器损伤等其他部位或系统外伤。

外伤性颅内出血按出血所在层次可分为下列几种类型： ①急性硬膜外血肿；②急性硬膜下出血和血肿；③脑挫裂伤、脑内血肿；④外伤后蛛网膜下腔出血；⑤慢性硬膜下血肿。

危急值及预警征象

“危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险，需要迅速有效的干预措施以挽救患者生命。

（一）颅内出血的影像学危急值及预警征象

颅内急性出血首选CT平扫检查，CTA对明确蛛网膜下腔出血原因有重要价值。

颅内出血危急值征象包括：幕上出血量>30 ml或颞部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml、广泛蛛网膜下腔出血（脑室铸形）、弥漫性轴索损伤、继发脑疝。血肿体积增加>33%或≥6 ml提示脑出血扩大。预测脑出血血肿扩大的影像学标志包括CT平扫图像上出现混合征、黑洞征、漩涡征和岛征或CTA发现斑点征、渗漏征。

对于非创伤性蛛网膜下腔出血，应完善CTA检查，明确是否为动脉瘤破裂所致。颅内动脉瘤破裂的影像学风险指标：动脉瘤≥7 mm、动脉瘤形状不规则（包括血泡样、动脉瘤壁突起、子囊或分叶）和动脉瘤部位（大脑中动脉分叉部；前交通动脉、后交通动脉或后循环）。影像学上一旦发现上述征象，应作为预警指标，告知临床引起重视并纳入危急值监测。此外，一旦检测到动脉瘤生长，应考虑预防性血管内介入或神经外科治疗。

超声诊断及评估颅内出血，成人可经颅缝或眼窗评估；而新生儿多采用额窗扫查，如发现高回声新鲜血肿持续扩大造成脑中线偏移或血肿位于重要部位时需立即止血及清除血肿。

《出血性疾病危急值专家共识（2023版）》推荐：幕上出血量>30 ml或颞部出血量>20 ml或幕下出血量>10 ml或出现脑疝/中线结构移位>10 mm，以及广泛蛛网膜下腔出血（脑室铸形）为颅内出血危急值征象（证据等级Ⅱc，A级推荐）。血肿体积增加>33%或≥6 ml及首次预测血肿扩大相关征象（混合征、黑洞征、漩涡征、岛征、CTA斑点征）应纳入危急值监测（证据等级Ⅱa，B级推荐）。

（二）出血性疾病的实验室检查危急值

《出血性疾病危急值专家共识（2023版）》对于出血性疾病的实验室检查危急值做出以下推荐。

1. 血常规检查

各种原因导致的血小板计数降低可引起血小板的功能减弱，当血小板低于50×109/L时可能会导致止血困难，而血小板计数低于30×109/L时，自发性出血的风险开始逐渐增加。对于多发性创伤、创伤性脑损伤或自发性脑出血患者，血小板计数应保持在100×109/L以上。

【推荐意见】血常规中血红蛋白及血小板应纳入出血性疾病危急值管理，患者血红蛋白水平<50 g/L或血小板<50×109/L时，其严重临床不良预后的风险显著增高（证据等级Ⅰb，A级推荐）。

2. 凝血功能检查

【推荐意见】纤维蛋白原<1 g/L或凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍正常值上限提示止血失败及微血管出血，PT>30 s，APTT>70 s，国际标准化比值（INR）≥3.5，纤维蛋白原<1 g/L对出血性疾病患者的安全管理有一定的临床价值（证据等级Ⅱb，B级推荐）。

3. 其他相关检查

【推荐意见】

（1）D‑二聚体>500 μg/L作为血栓与出血的预警危急值（证据等级Ⅰa，A级推荐），D‑二聚体水平显著升高与大出血风险相关，需进行动态监测（证据等级Ⅲb，C级推荐）。

（2）将血清乳酸检测作为创伤出血性患者一项常规测试，以评估和监测出血和休克的程度，乳酸>2 mmol/L纳入创伤出血性患者危急值管理，对改善患者预后有重要价值（证据等级Ⅰb，B级推荐）。

参考文献：

1. 中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会介入医师分会, 中国研究型医院学会出血专业委员会, 等. 出血性疾病危急值专家共识（2023版）[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(8): 939-948. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230424-00210.

2. 孙建军, 杨军. 颅内出血性病变的治疗[J]. 中国医刊, 2020, 55(4): 4. DOI:CNKI:SUN:ZGYI.0.2020-04-003.

3. 常健博, 王任直, 冯铭. 人工智能在颅内出血诊断与治疗中的应用[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2019(9): 5. DOI:10.3969/j.issn.1672-6731.2019.09.004.

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编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞