成人慢性非癌痛的药物治疗

淙淙健见 2024-05-15 08:01:22

治疗计划

有效治疗疼痛需要采用以非药物治疗(如,自我管理、行为健康支持和理疗)为重的多学科镇痛方法。必要时,我们会加用多靶点药物治疗。

疼痛类型

药物治疗的选择取决于慢性疼痛综合征的类型。应注意,由于治疗方法不同,应将伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛、伤害可塑性疼痛或中枢性疼痛区分开来。

伤害感受性疼痛患者

对于此类患者,药物治疗的选择部分取决于疼痛部位,也取决于患者的合并症。口服或局部用非甾体类抗炎药(NSAID)是多种慢性伤害感受性疼痛的一线治疗。如果认为患者主要存在伤害感受性疼痛但常规治疗无效,可以假定患者存在神经病理性疼痛或中枢性疼痛并改变治疗方案。

神经病理性疼痛患者

对于此类患者,初始治疗采用抗抑郁药,即三环类抗抑郁药(TCA)或5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI),或抗癫痫发作药物,即加巴喷丁或普瑞巴林,并对局限性疼痛患者辅以局部治疗(如,局部利多卡因、8%辣椒碱贴剂)。选择治疗方法时应考虑疼痛状况、合并症、药物副作用、费用以及患者的价值观和意愿。

伤害可塑性疼痛或中枢性疼痛患者

对于此类患者,可以考虑谨慎地系统性联合使用神经病变药物,且更加重视非药物治疗,例如认知行为疗法(CBT)、体力活动。

阿片类物质

只能对下列患者考虑长期使用阿片类药物,包括:评估显示物质滥用风险低,尝试非阿片类镇痛药和抗抑郁药或抗癫痫发作药物治疗后仍有持续严重疼痛,且治疗可能利大于弊的患者。阿片类药物应始终联合非药物治疗,通常还要联合非阿片类药物治疗,还要仔细监测其持续镇痛和功能获益、风险以及治疗依从性。

抗抑郁药

TCA和SNRI为许多慢性疼痛的一线治疗药物,但与两者的抗抑郁作用无关。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)不能用作任何慢性疼痛的一线治疗药物。镇痛作用可能需要2-4周才能达到最大。这些药物有多种不良反应,可能会限制其应用。

TCA

阿米替林、多塞平、丙米嗪、去甲替林和地昔帕明可用于治疗慢性疼痛。其中,阿米替林的镇静效果最强。

SNRI

度洛西汀、文拉法辛和米那普仑可用于治疗多种类型的慢性疼痛。

抗癫痫发作药物

抗癫痫发作药物是某些神经病理性疼痛的一线治疗药物。

加巴喷丁类药物

加巴喷丁和普瑞巴林是痛性糖尿病神经病和带状疱疹后神经痛的一线治疗药物。应注意,这些药物与老年患者以及接受其他镇静剂或阿片类药物的患者出现呼吸抑制相关,且可能发生使用不当和滥用。

其他抗癫痫发作药物

三叉神经痛的一线治疗药物是卡马西平,但也可选择奥卡西平。

辅助药物

局部利多卡因、辣椒碱和大麻类物质可能对某些患者有益。我们不会对慢性疼痛患者使用肌肉松弛药(如,替扎尼定、环苯扎林、卡立普多)和苯二氮卓类药物。

新兴疗法

氯胺酮和利多卡因输注是慢性疼痛的新兴疗法,但结果不一。最佳剂量、给药方案和患者选择尚不明确。

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