编者按
在近日的ACC年会上，来自伦敦大学帝国理工学院的Rasha K. Al-Lamee教授在Late-breaking clinical trial V专场报告了其团队的最新研究。为了更深地入了解该研究，本刊特邀复旦大学附属中山医院潘文志教授对研究结果进行解读并予以精彩点评。
作者：裴志强 潘文志
背景和目的
冠状窦减压器（CSR）是一个沙漏形的不锈钢网，经皮植入冠状窦内以减少心绞痛。CSR是唯一作用于心脏静脉循环的抗心绞痛疗法，据推测其作用机制是将心肌灌注从高灌注区重新分配到低灌注区。这一理论是基于一项对冠状窦阻塞治疗心肌梗死狗的研究和对人类CSR的单臂研究。然而，迄今为止尚无随机试验证实这一作用机制。CSR目前用于无其他抗心绞痛药物、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术治疗选择的心绞痛患者。因此，该研究旨在比较CSR与安慰剂在减少心肌缺血和改善症状方面的疗效。
方法
ORBITA-COSMIC是一项双盲、随机、安慰剂对照试验。年龄≥18岁的心绞痛、稳定型冠心病、缺血且无其他治疗选择的患者符合入选条件。患者被随机分配（1:1）接受CSR或安慰剂。在进入为期2周的症状评估阶段之前，所有患者均完成了定量腺苷负荷灌注心脏磁共振扫描、症状和生活质量问卷以及平板运动试验，在这一阶段，患者使用智能手机应用程序（ORBITA-app）回顾心绞痛症状。在CSR植入或安慰剂手术后，患者进入6个月的盲法随访阶段，在此期间，他们在ORBITA应用程序中报告他们的日常症状。在6个月时，所有疗程均重复。
主要结局是在腺苷负荷灌注心脏磁共振扫描期间，入组时指定缺血节段的心肌血流。主要症状结局是每日心绞痛发作次数。
次要症状结局为加拿大心血管病学会（CCS）分级、心绞痛症状评分（包括心绞痛发作、抗心绞痛药物标准化单位、西雅图心绞痛量表[SAQ]心绞痛频率、SAQ身体限制、SAQ生活质量、SAQ治疗满意度、SAQ心绞痛稳定性、EQ-sd-5L指数、EQ VAS、MacNew心脏病健康相关生活质量问卷评分）以及平板运动时间。在15例患者组成的小亚组中，在随机分组前和6个月随访时评估有创冠状动脉生理学结局。
结果
2021年5月26日至2023年6月28日期间，61例患者被纳入研究，其中51例（44例[86%]男性；7例[14%]女性）被随机分配到CSR组（n=25）或安慰剂组（n=26）。其中，50例患者被纳入意向治疗分析（CSR组24例，安慰剂组26例）。中位随访184天（1QR 177~196）。大多数患者既往有冠状动脉旁路移植术（44例[86%]或既往经皮冠状动脉介入治疗（28例[55%]）。大多数患者（48例[94%]）为CCS III或IV级。随机化前的中位低密度脂蛋白（LDL）为1.47 mmol/L (QR 1.01~2.05)。入组时使用3（3~4）种抗心绞痛药物。意向治疗分析中纳入的所有50例患者均获得了入组和随访扫描结果。由于技术问题，两次基线扫描不能用于定量灌注分析，但可以用于专家定性分析。
纳入试验时，800个成像心脏节段中有454个（57%）为缺血，中位负荷心肌血流量为1.08 mL/min/g (IQR 0.77~1.41)。入选时全心负荷心肌血流量为1.33 mL/min/g (IQR 1.03~1.51)，心肌灌注储备1.76 (QR 1.52~2.10)。800个节段中有任何瘢痕的节段数为176个（22%），没有患者发生透壁梗死。
与安慰剂相比，CSR组缺血段的心肌血流量没有改善（图1）。与安慰剂相比，CSR组在ORBITA-app上记录的每日心绞痛发作次数更少（OR 1.40）（图2，3）。CSR组有2例CSR栓塞事件，两组均无急性冠脉综合征事件或死亡。与安慰剂组相比，CSR组的SAQ心绞痛频率和MacNew心脏病健康相关生活质量评分均有改善；各组间其他SAQ域、CCS分级、EQ-5D-5L指标值均无差异。
图1. 主要研究终点
图2. 主要症状终点
图3. 每日心绞痛发作次数降低的优势比
结论
ORBITA-COSMIC研究没有发现CSR改善跨壁心肌灌注的证据，但与安慰剂相比，CSR确实改善了心绞痛。这些发现为使用CSR作为稳定冠状动脉疾病患者进一步的抗心绞痛治疗提供了证据。
专家点评
潘文志 教授
冠状动脉窦狭窄改善心绞痛的最初概念是在冠状动脉旁路移植术之前提出的。在动物实验中，在冠状动脉闭塞的情况下，冠状静脉窦结扎导致远端冠状动脉回流增加，表明通过冠状动脉侧支循环流向远端血管的流量增加。随后，在犬的冠状静脉窦阻塞和急性左前降支结扎实验中发现，心内膜下灌注和缺血心肌节段的灌注有所改善，而将这些动物模型转化为人类经验有局限性。人类单臂数据表明，CSR植入后缺血心肌段的血流可能会改善，而缺血较少的心肌段则没有变化。
该研究采用了随机分组、安慰剂对照、盲法报告和心肌血流定量评估，未能重复上述效果。鉴于CSR组心绞痛发作次数较安慰剂组有改善，该装置可能存在另一种作用机制。值得注意的是，在该研究中，发现缺血节段的灌注从心外膜下心肌重新分布到心内膜下心肌，这种重新分布可能是心绞痛改善的基础。
在ORBITA-COSMIC研究中，CSR在改善心绞痛、稳定冠状动脉疾病、缺血且无进一步抗心绞痛治疗选择的患者缺血段负荷心肌血流的主要结局方面并不优于安慰剂。然而，CSR逐渐改善了ORBITA-app上报告的每日心绞痛发作的主要症状结局，效果在10周后可检测到，并持续到6个月。尽管患者有接受强化抗心绞痛药物治疗的背景（试验期间患者服用的抗心绞痛药物中位数为3种），但研究者仍观察到心绞痛减少。
在过去的50年中，安慰剂对照数据已经显示了抗心绞痛药物在缓解稳定型冠心病患者症状方面的疗效。我们相信这项研究的数据将为CSR作为第三种抗心绞痛治疗的价值提供安慰剂对照证据。
ORBTTA-COSMIC研究没有证实预先设定的假设，即CSR的作用机制包括缺血心肌段灌注的增加。然而，影像学数据提示一种可能——缺血节段的灌注向心内膜下的再分布。然而，CSR使患者报告的心绞痛频率明显降低，心绞痛在数周内逐渐好转。这些数据为CSR作为难治性心绞痛、稳定性冠状动脉疾病和心肌缺血患者的抗心绞痛治疗选择提供了证据。
文献：Rasha K. Al-Lamee,et al.Coronary Sinus Reducer For The Treatment Of Refractory Angina: A Randomised, Placebo-controlled Trial (ORBITA-COSMIC). Presented at ACC.24.
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
（来源：《国际循环》编辑部）
