导 读

肾结石是一种常见的疾病，影响了全球约10%的成年人。肾结石患者发生肾衰的风险是非肾结石患者的2倍。虽然，医生越来越明确肾结石与肾衰和慢性肾脏病（CKD）发生和发展的风险增加，但是却没有多少研究关注肾结石患者进入肾衰后该如何进行治疗。目前，对于肾结石所致的肾衰竭，究竟是应采取透析治疗还是肾移植治疗，还尚无定论。肾结石所致肾衰患者与其他原因所致的肾衰患者相比，在透析治疗及预后方面是否存在差异？

近期，NDT发布了ANZDATA数据库的研究结果，该研究结果显示，与其他原因所致的肾衰相比，肾结石所致的肾衰患者，其接受透析的预后更好，死亡风险更低。另外，肾结石所致的肾衰患者接受肾移植后，移植肾失功的风险也与其他病因患者无显著差异。提示，透析和肾移植都是治疗肾结石患者有效的肾脏替代治疗（KRT）方案。

图1 一图总结本文要点

研究设计

ANZDATA数据库纳入了在澳大利亚和新西兰起始KRT的所有成年肾衰患者。纳入标准为随访时间≥3个月；透析时间≥3个月。研究人员将ANZDATA数据库分为了2个队列，分别为透析队列和肾移植队列，前者接受血液透析或者腹膜透析，后者接受肾移植手术。透析队列的患者在接受肾移植后可以转换为肾移植队列。

研究的主要终点为死亡，肾结石所致的肾衰与其他病因所致的肾衰在流行病学、治疗方式选择、预后（包括死亡）的差异，分为了3个部分，第一：流行病学研究；第二，透析队列的预后差异；第三，肾移植队列的预后差异。

研究结果

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流行病学研究

研究共计入组77838例患者，其中透析队列76517例患者，肾移植队列22869列患者，总随访时间为285250.4患者-年。834例（1.1%）患者因肾结石发生肾衰，粗发病率为1.17pmp（95% CI，1.09~1.25），男性的发病率大于女性（男性：1.27pmp[95% CI,1.16~1.39] vs 女性：1.07pmp[95% CI, 0.97~1.18]）。在整个研究期间，1981~2020年期间，年度发病率没有显著改变（年度改变率：-0.3%；95% CI，-1.5~0.9；图2）。

图2 年度发病率的变化

备注：图2 A，男性和女性患者发病率的变化曲线；图2 B，澳大利亚和新西兰患者发病率的变化曲线。

2

透析队列的预后差异

与其他病因起始透析患者相比，因结石起始透析的患者较少为男性（53% vs 69%；P＜0.001）、年龄更大（62.0 vs 58.5岁；P＜0.001）、糖尿病患病率更低（26% vs 45% ；P＜0.001）、外周血管疾病患病率更低（17% vs 24%；P＜0.001）。其他病因和肾结石患者选择的透析方式比例（血透、腹透）无显著差异。随访期间，41999例（55%）患者死亡，19771例（26%）接受了肾移植，14564例（19%）患者存活至随访结束，仅182例（0.2%）失访。在校正其他因素后，研究人员发现肾结石肾衰者的死亡风险远低于非肾结石的患者（HR = 0.87；95%CI，0.79~0.95）。

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肾移植队列的预后差异

总计22869例患者接受了肾移植，他们既可能是初始接受透析后接受的肾移植（n = 19771），还是从未接受过透析（n = 3098）。与其他原因所致的肾衰相比，肾结石所致肾衰的患者，其接受移植后的预后，如死亡和移植肾失功的风险无显著差异。然而，肾结石所致肾衰患者通常需要等待更久，才能接受肾移植。

研究讨论

既往研究主要集中在肾结石与肾衰竭的相关性方面，研究终点多止步于肾衰竭，如接受透析和肾移植。本研究则是关注了肾结石在接受透析和肾移植后，其预后是否与其他原因所致的肾衰有较大差异。结果发现，肾结石肾衰患者的预后优于其他原因所致肾衰的患者。

在一般人群中，肾结石与一系列不良事件相关，如CKD的发生与发展、高血压、骨折和卒中风险增加相关。肾结石被认为是全身性疾病发生发展的标志物，也是代谢和心血管疾病的重要预测因素。因此，必须明确在肾衰患者中，肾结石病史究竟意味着什么，可以帮助医生对患者进行风险分层。

然而，本研究首次发现，与其他原因所致的肾衰患者相比，肾结石所致肾衰患者，在接受透析治疗后，其生存率较高；接受肾移植后，则生存率无显著差异。造成该结果的原因主要为对照组死亡率的升高。对照组主要由糖尿病和肾血管性原因引起的肾衰患者组成（占比几乎一半）。此类患者的透析生存期相对较短。

既往研究发现，肾移植受者可能发生肾结石，既往Meta分析发现，复发率为1.0%。USRDS队列发现，复发率为2.0%，中位诊断时间为0.6年。这些研究都发现肾结石史是移植肾发生肾结石的重要风险因素。提示，肾结石是一种全身性疾病，即便在接受肾移植后，肾结石依然可能复发。因此，这也造成了部分患者可能不推荐接受肾移植手术。

本研究则发现，与其他原因所致的肾移植受者相比，肾结石患者的生存率和移植物生存率均无显著差异。表明了，肾结石患者依然可以选择肾移植治疗。

总之，本研究发现，与其他原因所致的肾衰相比，肾结石患者接受透析后的预后较好，而肾移植则无显著差异。提示两大类的KRT方案均可作为肾结石肾衰患者的治疗方案。

参考文献：

1. Hassan HC, Tunnicliffe DJ, Loyd L, et al. Kidney Failure from Kidney Stones: An ANZDATA Registry Study. Nephrol Dial Transplant. 2024 Jun 17:gfae137.

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