血清氨基转移酶升高
在肝细胞损伤的情况下，ALT和AST自肝细胞释放，导致血清ALT和AST水平升高。血清氨基转移酶升高的鉴别诊断范围较广，包括病毒性肝炎、药物或毒素引起的肝毒性、酒精性肝病、缺血性肝炎以及恶性肿瘤浸润。评估时应考虑到患者的肝病危险因素，以及可能提示特定诊断的体格检查表现。
[微风]急性肝衰竭
急性肝衰竭的特征为急性肝细胞损伤伴肝脏检测指标通常高于10倍正常上限、肝性脑病和PT延长(INR≥1.5)。急性肝衰竭患者的评估将在别处详细讨论。
[微风]无肝衰竭的转氨酶显著升高
氨基转移酶水平显著或严重升高(约为正常上限的15倍或更高)的患者常有急性肝炎，然而某些情况下，患者可能存在基础的慢性肝病，如肝豆状核变性或乙型肝炎急性加重。氨基转移酶水平大幅升高(>5,000U/L)通常是由于缺血性肝炎或药物性肝炎。引起AST大幅升高的其他原因包括横纹肌溶解和热射病。
[微风]鉴别诊断
血清氨基转移酶水平显著升高可见于：
对乙酰氨基酚(扑热息痛)毒性
特异质性药物反应
急性病毒性肝炎[甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，EB病毒和巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)]；其他病毒感染；或者慢性病毒性肝炎(乙型肝炎)急性加重
酒精性肝炎
自身免疫性肝炎
肝豆状核变性
缺血性肝炎
巴德-吉亚利综合征
肝窦阻塞综合征(肝小静脉闭塞病)
HELLP综合征(溶血、肝酶升高和血小板计数偏低)以及(偶尔)妊娠期急性脂肪肝
恶性肿瘤浸润(最常为乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤、黑素瘤或骨髓瘤)
肝部分切除术
有毒物质暴露，包括蕈类中毒
脓毒症
热射病
肌肉疾病[获得性肌肉疾病(如多发性肌炎)、抽搐和剧烈运动(如长跑)]
转氨酶显著升高的评估
对血清氨基转移酶显著升高的患者，我们进行以下实验室检查：
对乙酰氨基酚水平
毒理学筛查
急性病毒性肝炎血清学检查
抗-甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)IgM。
乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)、抗乙型肝炎病毒核心抗原(anti-hepatitis B core antigen, anti-HBc)IgM以及HBsAg抗体。
•抗-HCV抗体、HCV RNA。
•某些情况下(基于患者病史和危险因素)应检查：抗单纯疱疹病毒抗体、抗水痘-带状疱疹病毒抗体、抗CMV抗体、CMV抗原，以及针对EB病毒检查嗜异性抗体。
对于有生育能力且并非已知其怀孕的女性行血清妊娠试验
自身免疫标记物(抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝/肾微粒体抗体1型以及IgG)
多普勒经腹超声成像以寻找血管闭塞的证据(如，巴德-吉亚利综合征)
在特定情况下适用的其他检查包括：
对疑似肝豆状核变性患者测量铜蓝蛋白水平和尿铜水平。
对有急性或慢性乙型肝炎的患者检查丁型肝炎病毒抗体。
对居住在或到过亚洲、非洲、中东和中美洲等戊型肝炎流行地区的患者，或妊娠女性(因为患戊型肝炎的妊娠女性出现急性肝衰竭的发生率较高)，进行戊型肝炎病毒抗体检查。此外，在发达国家和一些药物性肝病疑似患者中，未到过国外而发生戊型肝炎的报道越来越多，因此如果未发现氨基转移酶升高的其他原因，则可检测戊型肝炎病毒抗体。
对妊娠女性进行尿液分析以判断有无蛋白尿。
对有肌肉疾病症状或危险因素的患者行血清肌酸激酶或醛缩酶检查。
如果以上检查结果为阴性，且急性升高的血清氨基转移酶未能恢复正常或下降，或者患者似乎要发生急性肝功能衰竭，我们通常进行肝活检。如果转氨酶升高但小于正常上限的5倍，且患者一般状况良好，我们进行期待性随访，每3-6个月行一次肝生化和肝功能检查。
[微风]转氨酶轻至中度升高
血清氨基转移酶轻至中度升高(小于正常上限的15倍)常见于慢性肝病，但一过性升高也可见于轻度肝损伤患者(如，摄入非毒性剂量的对乙酰氨基酚)。
[微风]鉴别诊断
血清氨基转移酶轻至中度升高的情况包括：
使用药物
慢性病毒性肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎)
酒精性肝病
血色病
非酒精性脂肪性肝病
自身免疫性肝炎
肝豆状核变性
α-1抗胰蛋白酶缺乏
淤血性肝病
成人胆管缺失症
恶性肿瘤浸润(最常为乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤、黑素瘤或骨髓瘤)
肌肉疾病(如，亚临床型遗传性肌肉代谢病)
甲状腺疾病
乳糜泻
肾上腺功能不全
神经性厌食
巨AST[AST-免疫球蛋白(通常是IgG)复合物导致血浆AST水平中度升高
[微风]转氨酶轻度或中度升高的评估
血清氨基转移酶轻度至中度升高患者的初始评估包括检测慢性病毒性肝炎、血色病和非酒精性脂肪性肝病。病史采集和实验室检查后仍不能确诊的患者大多为酒精性肝病、脂肪肝或脂肪型肝炎，初期针对血清转氨酶升高的可能原因进行评估可节约成本。
我们通常采用如下指标开始评估：
乙型肝炎：HBsAg、HBsAg抗体和抗-HBc。
丙型肝炎：抗-HCV。
血色病：
血清铁和总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)，并计算转铁蛋白饱和度(血清铁/TIBC)。转铁蛋白饱和度大于45%需要检测血清铁蛋白。因为铁蛋白是一种急性期反应物，所以比转铁蛋白饱和度特异性更低，故其作为初始检查项目不太有价值。男性血清铁蛋白浓度大于400ng/mL(900pmol/L)、女性大于300ng/mL(675pmol/L)，则进一步支持血色病的诊断，但无法确诊。
非酒精性脂肪性肝病：识别肝脏是否存在脂肪浸润的初始评估方法是影像学检查，通常为超声检查，也可采用CT或MRI。超声检查比CT或MRI敏感性低，但花费更少。
对于有酗酒史的患者，如果以上试验为阴性，我们通常不进行其他检查。若患者的肝脏检测指标升高但低于正常上限的5倍，我们通常会在3-6个月后复查，仅在指标仍然偏高时才实施上述诊断性检查。
如果初始评估不能确定氨基转移酶升高的可能原因，我们进行以下检查：
自身免疫性肝炎：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝/肾微粒体抗体以及IgG。
肝豆状核变性：血清铜蓝蛋白以及K-F环评估。
α-1抗胰蛋白酶缺乏：检查血清α-1抗胰蛋白酶水平，必要时检查α-1抗胰蛋白酶表型。
甲状腺疾病：促甲状腺激素、游离T4浓度和游离T3浓度。
乳糜泻：筛查血清组织转谷氨酰胺酶抗体。
如果肝生化和功能检查结果异常的原因仍不明确，我们进行以下检查：
肾上腺功能不全(存在慢性不适、厌食或体重减轻等相关症状的患者)：早晨8点的血清皮质醇和血浆ACTH，以及高剂量ACTH刺激试验。
肌肉疾病(针对有运动不耐受、肌痛或肌无力等症状的患者)：肌酐激酶或醛缩酶。
以上检查均无明显异常的患者往往需要考虑肝活检。然而，在某些情况下，最好的方式可能是期待观察。
对于ALT和AST低于正常上限值5倍，且通过上述非侵入性检查未发现慢性肝病的患者，我们建议期待观察。我们使用保守估计的氨基转移酶正常上限值(男性约33U/L，女性约25U/L)。对此类患者，我们每6个月进行一次肝生化和肝功能随访。这一方法得到了一项初步研究的支持，该研究发现，如果患者无症状且病毒性、代谢性和自身免疫性标志物均为阴性而氨基转移酶长期升高，期待性临床随访是最经济有效的处理策略。另一项小型研究也发现，活检结果很少影响此类患者的处理。
我们建议对ALT和AST持续大于正常上限2倍的患者进行肝活检，尤其是非侵入性检查提示不大可能为晚期肝纤维化时。活检偶尔可提供意料之外的诊断或改变治疗。然而，大多数情况下，活检证实没有严重或晚期肝病的证据可以使患者和临床医生安心。
