高磷血症是血液透析患者继发性甲旁亢的始动因素……
高磷血症是血液透析患者血管钙化的独立危险因素……
高磷血症参与血液透析患者多个并发症的发生和发展，严重影响了患者的生活质量和生存预后。
控制高磷血症，时刻不能放松！
药物降磷是治疗高磷血症的重要手段。目前临床常用的降磷药物多为磷结合剂，包括含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。此外，部分药物通过直接减少肠道磷的吸收而起到降磷效果。降磷药物种类有很多，感兴趣的可以查看往期内容，点击链接，精彩呈现——降磷药物大集合，不可“不鸡丢”！
根据近年来指南推荐，临床常用磷结合剂主要为司维拉姆和碳酸镧，但这两种药价格不菲，很多患者难以承受高额费用。那么，降磷药物能不能像降压药一样联合使用，做到取长补短、降低医疗费用呢？
让我们来看几组研究。
日本一项多中心研究，比较了司维拉姆、碳酸镧、柠檬酸铁、羟基氧化蔗糖铁与碳酸钙联合使用的疗效。结果发现，无论体外、体内实验，羟基氧化蔗糖铁在胃肠道pH范围内与碳酸钙联合给药表现出良好且稳定的疗效，且不受其他改变胃肠道pH药物的影响。在体外及体内pH=2时，碳酸镧与碳酸钙的联合效果优于单独给药，相比之下，体内pH=7时并未达到预期效果。在所有模拟的pH条件下，柠檬酸铁与碳酸钙的联合则表现为拮抗效应。
美国（Donald A.Molony）教授等对透析患者使用磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧、醋酸钙）联合羟基氧化蔗糖铁随访1年，发现加入羟基氧化蔗糖铁后血磷≤5.5mg/dl（1.78mmol/L）的患者显著增加，且在随访的1年内血磷平均水平从6.7mg/dl（2.16mmol/L）降低到6.2~6.3mg/dl（2.00~2.03mmol/L）。
一项多中心随机对照试验纳入180名CKD3-4期的患者，考察柠檬酸镁联合羟基氧化蔗糖铁治疗对中度CKD患者动脉硬化的影响。基于增加镁同时控制磷酸盐水平可以有效改善血管钙化倾向，在患者服用联合药物24周后，与血管钙化相关的钙蛋白颗粒（CPP）体外成熟时间（T50）明显缩短（研究表明，T50降低与CPP水平升高、动脉硬化、CVD和死亡率有关）。因此，在没有明显高磷血症的中期CKD患者中，补充镁和磷结合剂在降低严重心血管事件方面，是一种很有前途的早期干预措施。
另一项多中心随机对照试验评估了烟酰胺联合磷结合剂在血透患者中的疗效和安全性。结果表明，12周后烟酰胺组较安慰剂组血磷水平下降0.51mg/dl（0.16mmol/L），且达到目标范围的比例也较高，同时PTH水平和钙化倾向（T50）也显著下降。因此，烟酰胺
（考虑其美丽的价格）
与磷结合剂的联合使用是血透患者高磷血症的理想选择。
抑制肠道钠依赖性磷酸盐转运蛋白 2b (NaPi2b)，可降低血清磷酸盐水平，是高磷血症治疗的一种有前景的方法。日本的一项研究，获取了没有酰基腙结构的强效 NaPi2b 抑制剂（化合物18），以降低肝毒性的风险。给大鼠单独口服化合物18观察到磷酸盐吸收减少与单独使用碳酸镧相当。此外，化合物18和碳酸镧的联合给药对大鼠的磷酸盐吸收抑制产生累加效应。研究结果表明，碳酸镧和化合物18的联合治疗不仅可以为高磷血症提供更好的治疗效果，还可以减少碳酸镧的剂量以减轻患者的胃肠道副作用。
众多降磷药物都存在某种副作用（胃肠道刺激、便秘、高钙血症、铁超载等，烟酰胺/烟酸主要副作用包括皮肤潮红、瘙痒、腹泻、血小板减少等），应根据患者病情及经济承受能力个体化选择。当单一药物降磷效果不满意时，可以选择不同机制的降磷药物联合使用，优势互补，有效降磷的同时还能减少患者的医疗费用。
根据我们中心经验及文献资料，我们总结了以下降磷药物组合方式，临床可根据不同患者病情及经济承受能力个体化选择：
1.常用磷结合剂（思维拉姆、碳酸镧、醋酸钙、碳酸钙等）均可与烟酰胺/烟酸联合，烟酰胺/烟酸饭前10~30分钟口服（胃肠不适者饭后服药），起始剂量1片（50mg），每天3次；
2.血钙偏低（＜2.3mmol/L）可将含钙磷结合剂与非含钙磷结合剂联合使用。比如，司维拉姆与醋酸钙联合使用、碳酸镧与碳酸钙联合使用；
3.羟基氧化蔗糖铁可与碳酸钙联合使用；
4.存在继发性甲旁亢的患者，联合使用西那卡塞（药物性甲状旁腺切除效果），注意避免低钙血症。
药物是把双刃剑——以上药物联合应用过程中应注意与其它口服药物配伍禁忌（如质子泵抑制剂、罗沙司他等），同时严密监测不良反应，按照主管医生建议及时复查电解质等相关指标。
最后，降磷药不是高磷血症的救命稻草，应优先做好饮食控制和充分透析这两件事！
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本文同时参考了碳酸镧咀嚼片、碳酸思维拉姆片、碳酸钙片、醋酸钙片药物说明书
