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中危急性髓系白血病的最佳缓解后治疗手段，最新研究详解
急性髓系白血病（AML）是一种起源于造血干/祖细胞的异质性、克隆性、恶性血液系统疾病。近年来，AML分层和靶向治疗以及支持性治疗取得了突破性进展，但仅有30%的成人AML患者可存活并被治愈[1]。目前，AML在达到首次完全缓解（CR）后的治疗策略仍存在争议。
近期发表在JAMA Oncology杂志的一项研究在中危AML患者中，通过对比异基因造血干细胞移植（Allo-HCT）与标准巩固化疗，探讨该类患者的最佳缓解后治疗手段[2]。
研究方法
该项开放标签、双臂、III期随机临床研究，自2011年2月2日至2018年7月1日，于德国16家中心纳入年龄18-60岁，常规诱导治疗后达到首次CR/CR伴血细胞计数未完全恢复（CRi）的中危AML患者。研究纳入患者按1:1比例接受Allo-HCT或大剂量阿糖胞苷巩固治疗，并在复发后接受挽救性Allo-HCT。研究主要终点为总生存期（OS），其他终点包括无疾病生存期（DFS）、累积复发率、治疗相关死亡率等。
研究结果
患者特征
研究共纳入143例AML患者接受随机分组，中位（SD）年龄为48.2（9.8）岁，81例（57%）患者为男性。入组的AML患者进行随机分组，76例被分配到Allo-HCT组，67例被分配到常规巩固化疗组。Allo-HCT组，76例患者中有12例在达到CR后接受了1个巩固疗程的大剂量阿糖胞苷并桥接至Allo-HCT。其余患者均在诱导治疗后直接进行Allo-HCT。虽然大多数患者接受了氟达拉滨联合8gy全身照射（n=34）、曲硫芬（n=2）或美法仑（n=9），但Allo-HCT组仍有16例患者（26%）接受了氟达拉滨联合2日白消安的预处理。在巩固化疗组（n=66）中，除1例患者外，其余患者均接受了1~3个周期的大剂量阿糖胞苷巩固治疗（中位数，3；范围，2-3）。生存患者的中位随访时间为50（48~66）个月。OS和DFS
根据意向性治疗分析，Allo-HCT组患者2年OS率为74%（56/76；95%CI：62%-83%），常规巩固化疗组为84%（56/67；95%CI：73%-92%）（P=0.22）。Allo-HCT组患者2年DFS率为69%（95%CI：57%-80%），常规巩固化疗组为40%（95%CI：28%-53%）（P=0.001）（图1）。事后分析显示，对于2017版欧洲白血病网络（ELN）定义的中危AML患者，CR/CRi后为期2年的Allo-HCT相比于常规巩固化疗可带来类似的DFS获益（Allo-HCT：70%；常规巩固化疗：39%；P=0.02），但并未带来显著的OS获益（Allo-HCT：76%；常规巩固化疗：83%）。
非复发死亡率、安全性和复发发生率
Allo-HCT组的2年非复发死亡率为9%（95%CI：5%-19%），常规巩固化疗组为2%（95%CI：0%-11%）（P=0.005）。与常规巩固化疗58%（95%CI：47%-71%）的2年累积复发率相比，Allo-HCT可显著降低2年累积复发率至20%（95%CI：13%-31%）（P＜0.001）。随机分组时，Allo-HCT组15例患者中11例（73%）患者和常规巩固化疗组16例患者中10例（62%）患者具有可检测残留病（MRD）。巩固化疗组1例患者在挽救性Allo-HCT后因早期并发症死亡。所有常规巩固化疗组复发的41例患者均直接（n=20）或在挽救治疗后（n=21）接受了Allo-HCT。Allo-HCT组（74%，55/74）和常规巩固化疗组（74%，49/66）报告严重不良事件的患者数量无显著差异。研究讨论
前瞻性随机临床试验和回顾性队列研究表明，预处理方案的选择影响复发的可能性，应将MRD状态作为分配预处理强度的重要变量。本试验的一个重要且有益的发现是，即使在中位年龄超过50岁的多中心研究中，两种治疗策略后的非复发死亡率均较低。虽然生活质量的恢复，仍低于预期，但除暂时性身体功能障碍外，两组的其他生活质量结局无差异。如前所述，巩固化疗组41例患者中的21例在Allo-HCT前必须接受其他挽救方案。因此，化疗的累积暴露量可能相当大，当建议复发风险相当大的患者在首次CR时是否接受Allo-HCT时，应考虑化疗的累积暴露量。
研究结论
这项随机临床试验的结果支持以下观点，即在首次CR期间，≤60岁中危AML患者接受Allo-HCT治疗后，尽管DFS改善，但在OS方面并无获益。对于常规巩固化疗后复发的患者，早期识别合适的供者可及时挽救。对MRD进行纵向监测将有助于在Allo-HCT设定一个更为理想的治疗时间点。
参考文献：[1]ESTEY E H. Acute myeloid leukemia: 2021 update on risk-stratification and management [J]. Am J Hematol, 2020, 95(11): 1368-98.[2]BORNHÄUSER M, SCHLIEMANN C, SCHETELIG J, et al. Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation vs Standard Consolidation Chemotherapy in Patients With Intermediate-Risk Acute Myeloid Leukemia: A Randomized Clinical Trial [J]. JAMA Oncol, 2023, 9(4): 519-26.*本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。审批编号：CN-118931 有效期至：2023-10-14* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
