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◎丁思月
科技和医学的发展，使重症监护病房（ICU）住院患者的死亡率显著下降，同时越来越多的医务工作者也意识到ICU幸存者的致残率居高不下。超过70%的ICU幸存者存在以认知功能、躯体功能和精神功能障碍为主要表现的ICU经历综合征（PICS），严重影响患者及其照护者的生活质量。近日，《中华医学杂志》刊载中国工程院院士王辰为通讯作者的综述文章《应重视ICU经历综合征》，详解PICS。
PICS带来严重负担
据悉，随着ICU死亡率的显著下降，医学界逐渐意识到仅将住ICU或住院的死亡率作为结局指标远远不能反映ICU幸存者的远期功能结局，2012年美国重症监护医学学会（SCCM）提出以PICS来描述那些危重病后及入住ICU后持续存在的、新发或原有症状恶化的身体功能、认知功能和精神状况。该术语可用于描述ICU幸存者或家庭成员（PICS-F）焦虑、抑郁和创伤后应激综合征（PTSD）等心理障碍，中文将其称为ICU经历综合征。
文中指出，PICS的危险因素包括机械通气、脓毒症、入住ICU超过1周以及在住院前存在肺部疾病或肌肉疾病等健康问题，严重感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、制动、谵妄、糖皮质激素的使用、低氧血症和/或疾病期间的低血压、老年、女性等也是发生PICS的危险因素。
早在1976年，Cullen等就观察到出院后1个月内54%的ICU幸存者死亡，1年死亡率高达73%，1年后仅有42%的人恢复到了住院前的状态，仍有18%无法出院。“这是首次对ICU幸存者出院后状态的研究，标志着人们从关注生存向关注结局转变，但是这个研究结果并未引起同行们的重视。”王辰说道。
美国每年有500万人入住ICU，50%~70%的人会发生PICS，44%~62%的ICU幸存者在出院1年后仍无法回到工作岗位，25%的患者在日常活动中需要他人帮助，1/3的患者陷入经济困境，包括收入减少以及难以支付医药费的问题，而全世界每年有超过1400万例患者因感染中毒症住进ICU，这些人中大多数患有PICS。“PICS带来的沉重的疾病负担和社会负担不容忽视。”王辰强调。
严重影响生活质量
王辰指出，PICS只是一个概括性的术语，而不是一种实际的综合征，患者的临床表现、持续时间、严重程度都存在很大的异质性。
据介绍，PICS的临床表现主要分为三类，躯体功能障碍、认知和精神功能障碍以及其他临床表现。
躯体功能障碍以ICU获得性无力（ICU-AW）为主要表现，其特点是全身性、对称性，累及肢体（近端多于远端）和呼吸肌，而面肌和眼肌不受累，肌肉张力下降，深部腱反射减弱或正常。王辰团队猜测其可能源于神经源性障碍“危重症多发性神经病”、肌源性障碍“危重症肌病”或两者共同存在的“危重症神经肌病”。数据显示，ICU-AW与患者日常生活活动能力（ADL）密切相关，仅6.2%的患有急性呼吸窘迫综合征的ICU幸存者在出院3个月后ADL能够恢复到住院前水平，老年、慢性疾病负担重、机械通气时间长是ADL弱化的危险因素，出院10年后仍有28%的人报告存在肌肉无力，50%的人报告生活质量下降。
认知功能障碍包括长期记忆、注意力、语言、决策和执行功能受损。精神障碍包括情绪障碍、广泛性焦虑障碍和PTSD，也可以表现为不典型的心理障碍，如谵妄、失眠、记忆受损、幻觉、反复的噩梦和内疚感等，更严重者则被诊断为痴呆。数据显示，超过75%的ICU幸存者存在认知功能障碍，约1/3的ICU幸存者出院1年后出现精神障碍，其中28%的人抑郁、17%的人焦虑、6%的人出现PTSD。
此外，ICU幸存者同时还存在严重且持久的疲劳、脆性骨折风险增加、吞咽功能障碍、内分泌与代谢障碍（包括新发糖尿病和暂时性皮质醇与垂体前叶激素的变化）、睡眠障碍等。中日友好医院呼吸与危重症医学科主任医师赵红梅表示，拔管后吞咽障碍（PED）是被严重忽视的问题，超过40%的ICU患者在拔除气管插管后因吞咽障碍导致吸入性肺炎，PED与患者住院时间延长、医疗费用增加密切相关，同时也是患者28天和90天病死率的预测因素，一项回顾性观察性队列研究中，ICU患者吞咽障碍的患病率高达84%。
“PICS已经成为一个影响社会经济、危害人民生命健康的重要公共卫生问题，应该引起高度重视。”赵红梅说。
“促防诊控治康”施行全程照护
王辰说，“现在照护健康的手段有六大类，分别是‘促防诊控治康’。促是健康促进；防是疾病预防；诊是对健康和疾病状态的评估和判定；控是防止小病变大病，一个人的病传多个人；治是纠正病理和病理生理状态；康是急性病在时间上快一点，而慢性病能在它长期存在的情况下，动员机体的代偿能力使人的身心和社会适应能力都得到提升。我们称为健康照护的六字箴言。”
基于此，王辰表示，改善ICU幸存者的结局也应践行“促防诊控治康”，以呼吸康复促进PICS患者的全方位健康照护。对危重症患者从入住ICU到康复进行全程管理，通过对患者进行躯体功能、心理、行为、共病、个人喜好、对照护的需求、家庭和社会支持等多维度、个体化的评估，制定综合呼吸康复方案，实现对患者的全程管理。
第一，施行人性化ICU建设。在卫生保健领域，人性化意味着将人置于促进和保护健康、治疗疾病等每个环节的中心；改变现有ICU建筑格局，ICU的设计应遵循“以人为本”的理念，将高度专业化的ICU转变为宽敞、符合人体工程学的ICU，配备医疗走廊和探视走廊；改善ICU的声音、灯光、房间布置，可以产生促进环境愈合、最大限度地减少压力源的效果。
第二，优化ICU管理路径。采用ABCDEF集束化管理，包括以下6个方面：A.评估、预防和管理疼痛（Assess，Prevent，and Manage Pain）；B.唤醒和呼吸试验（Both SATs and SBTs），包括自主觉醒试验（SATs）和自主呼吸试验（SBTs）；C.选择理想镇静镇痛药物（Choice of Analgesia and Sedation）；D.谵妄评估和治疗（Delirium：Assessment，Prevention，and Management）；E.早期活动（Early Mobility and Exercise）；F.家庭参与与配合（Family Engagement and Empowerment）。“ABCDEF集束化管理策略侧重于症状缓解和功能改善，而不是疾病过程，旨在提高ICU幸存者的健康状况，进一步改善患者的长期生存率、降低ICU再入住率，从而减少PICS和PICS-F给个人和社会带来的负担，而这些改善又可以进一步减缓PICS发生和发展，降低ICU致残率。”赵红梅说。
另外，还要基于多学科团队的合作，包括医生、护士、物理治疗师、临床药师、心理学家、言语治疗师、营养师、职业治疗专家、精神或宗教支持专家和社会工作者等，如此方可适应每个PICS患者及其家庭的具体需求；多学科、多维度的诊断和治疗方法同时保证了对治疗和随访的全面评估和综合康复计划的执行。
王辰建议，医务人员要从“以患者为中心”向“以人为本”转变，关注患者、家属和医疗团队成员的需求；从关注“诊疗”向关注“促防诊控治康”转变，打破医疗团队在急诊-ICU-病房-社区-居家的物理屏障，以呼吸康复促进全方位健康照护；从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，行政部门、行业、医疗团队、社区等协同联动，探寻有效方案，提升PICS患者及其家庭的生活质量。
《医学科学报》 (2023-07-21 第4版 封面)
