本文来源：中华全科医师杂志, 2024,23(6) : 603-605. 本文作者：冯泽锟 薛浩 判断高血压治疗效果和安全性的关键指标是血压水平，而血压监测是了解血压水平的基础。值得注意的是，血压是一个动态的生命体征，会随饮食、运动和生活方式等的变化而变化，因此通过读取某一时间点的血压值来判断血压水平具有一定局限性。近年来，涉及血压在较长时间内变化的指标越来越受到关注，因为可以通过这些指标更好地评估高血压的治疗效果，血压在目标范围时间（time in target range，TTR）就是一个高血压管理中值得关注的新指标。血压TTR是指随访期间内患者血压在目标范围内的时间。血压TTR可以同时反映血压水平及血压变异性。既往研究显示较长的血压TTR与较低的心血管事件和死亡风险相关。 一、血压TTR的概念与计算方法 最初TTR是用于华法林抗凝管理的质量评价。使用华法林时需要持续监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。临床上常用INR在治疗范围内的时间评价华法林长期抗凝的疗效。近年来，血糖TTR作为血糖管理的指标也受到了广泛关注。血压TTR是指血压在目标范围内的时间。2017年发布的一项美国退伍军人研究中首次提出将收缩压TTR作为高血压长期管理的新指标，此后的研究证实血压TTR可作为血压长期控制的评价指标。国内外相关指南中也陆续推荐将血压TTR作为长期血压控制的评价指标。 目前评估TTR的方法有两种：一是达标随访百分比法。达标随访百分比法，即所选定时间间隔内患者实际血压数值计算达标次数百分比（随访间达标次数除以总随访血压次数），该计算方法较为简便但受随访频率的影响较大。二是Rosendaal线性插值法，其前提是假设2次随访血压值之间存在线性关系，为患者每天匹配特定的血压值，然后计算达标天数占总随访天数的百分比。由于考虑了目标范围内实际天数的影响，因此更加贴近现实情况。Rosendaal线性插值法是目前使用较为广泛的方法。然而因为可能作出了不真实的假设，加之范围外的血压极值会对TTR产生影响，因此也具有局限性。哪种方法能更准确地反映血压长期控制水平尚需进一步探讨。 二、血压TTR在高血压领域中的应用 已有多项研究将血压TTR作为高血压患者血压控制质量的衡量指标。一项纳入了16万例高血压患者的研究结果显示，目标血压为<140 90 mmhg（1 mmhg="0.133" kpa）时所有患者的血压ttr中位数仅为每年2.8个月。美国退伍军人队列研究中，当高血压患者目标血压设置为120~140 mmhg时，仅5.4%的患者血压ttr>75%，提示在血压管理中长期血压达标者较少，是目前血压管理中需要注意的问题。收缩压干预试验（Systolic Pressure Intervention Trial，SPRINT）的事后分析结果显示，当目标收缩血压为110~140 mmHg时，中位血压TTR 为 59.2%。日本心房颤动节律管理研究（Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation，J-RHYTM）结果显示，目标收缩压为110~130 mmHg时，血压TTR为（50±28）%。上述研究结果提示血压TTR作为血压监测的新指标逐渐应用于临床研究，在不同人群中血压TTR存在差异。 较长的血压TTR与较低的心血管事件和全因死亡风险相关，血压TTR是临床结局的有效预测指标之一。Fatani等发现，无论平均血压是否达标，收缩压TTR增加均与主要不良心血管事件风险降低相关。SYMPLICITY全球注册研究（GSR）是一项肾动脉交感神经消融（renal artery denervation，RDN）治疗难治性高血压的真实世界研究，通过线性插值法计算收缩压TTR，发现6个月内收缩压TTR增加10%与6~36个月内患者主要不良心血管事件、心肌梗死、心血管死亡和卒中发生率降低相关。Li等研究了收缩压TTR与认知的关系，通过对SPRINT MIND试验进行二次分析发现收缩压TTR增加31.5%痴呆风险可降低14%。Buckley等还发现成年人收缩压TTR越长发生肾脏和心血管不良事件的风险越低。一项关于我国退伍军人的研究，随访了15年，发现在老年人群中收缩压TTR越长，发生心血管事件的风险越低，且与平均血压无关。此外，舒张压TTR也被证实与高血压患者的临床结局存在关联。研究显示当目标舒张压为70~80 mmHg时，较长的舒张压TTR与较低的心血管事件风险相关。 当高血压患者存在合并症时，收缩压TTR可能具有很大的参考价值。J-RHYTM研究显示，在非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者中，收缩压在110~130 mmHg范围内的TTR越长，心血管死亡风险越低，但值得注意的是，收缩压低于110 mmHg范围内的TTR增加与血栓栓塞风险增加有关，提示收缩压TTR可用于NAVF患者心血管死亡和血栓栓塞的风险评估。此外，还有研究显示血压TTR可独立预测高血压合并心力衰竭患者发生主要不良心血管事件的风险。在高血压合并心力衰竭的患者中，收缩压目标在120~130 mmHg TTR越长心血管死亡或心力衰竭住院风险越低。 动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）作为诊室外血压测量的重要方法之一，具有额外的心脑血管疾病风险预测和预后评估价值。通过ABPM得出的短期血压TTR也已应用于临床研究。一项关于急性卒中患者血压TTR和预后的关联分析结果显示，缺血性卒中急性期通过ABPM监测得出的血压TTR，是不良事件的预测因素。GSR研究的事后分析，评估了通过诊室收缩压和24 h动态收缩压计算得出的血压TTR与心血管事件风险的关联，发现收缩压TTR 增加10%，高血压患者主要心血管事件、心血管死亡、全因死亡、心肌梗死和卒中的风险显著降低。 综上所述，血压TTR是指在随访时间内血压处于治疗目标范围内的时间，通过血压TTR可更准确地评估患者血压控制情况。TTR监测是一个动态的过程，需要定期规律地进行血压测量和记录，在临床上推广具有一定的挑战性。家庭血压监测可能是实现TTR评估的重要手段。因而，要实现高血压患者长期血压达标，应重视诊室外血压测量，尤其是家庭血压的测量与记录，可穿戴设备及远程血压管理平台可能有助于实现血压长期监测。 本文编辑：徐静