一、知识点精粹概述
危险性心律失常又称“恶性心律失常”，常常是导致心脏猝死的前兆，包括下列几种类型：异位性快速心律失常，如室性心动过速和扭转型室性心动过速；完全性房室传导阻滞或严重室内传导阻滞；QT 间期延长综合征；病态窦房结综合征等急诊医师在接诊心律失常患者时须理清几个问题患者是否存在心律失常？是哪一种类型的心律失常？是否属于需要紧急处理的危险性心律失常？最有效的治疗方法是什么？急诊处理心律失常应该以评估血流动力学状态为核心，通过纠正或控制心律失常，以尽快达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的心律失常紧急处理时如果遇到治疗矛盾，如平时存在心动过缓的患者，发生快速心房颤动；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮，这类问题处理的原则是权衡矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面先进行处理，而对另一方面则需做好应急预案心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正宽QRS波心动过速的诊断和鉴别诊断
宽QRS波心动过速指QRS宽度>120ms、频率>100次/min的一类心动过速，主要包括
室性心动过速，约占80%房室结折返性心动过速（AVNRT）和顺向性房室折返性心动过速（anterograde atrioventricular reentrant tachycardia，AAVRT）伴束支传导阻滞或室内差异传导，约占15%旁路前传的逆向性房室折返性心动过速（OAVRT），发生率<5%诊断和鉴别诊断时常结合以下几点
病史既往有心肌梗死或心肌病、药物中毒、长QT间期综合征等病史，急性发作宽QRS波心动过速，则多为室性心动过速既往无心脏病史而反复发作的年轻人，多为室上性心动过速或预激综合征临床表现室上性心动过速多有突发突止的特点，一般临床症状轻，对血流动力学影响较小室性心动过速相对较多发生严重血流动力学障碍，如血压下降、意识障碍、心绞痛等。另外，体格检查寻找房室分离的证据也有助于诊断体征包括：①颈静脉搏动出现不规则的“炮A波”（有无间歇出现的颈静脉怒张，亦为颈静脉“大炮波”），这是由于心房收缩与心室收缩相巧合的结果；②第一心音强弱不等；③逐次心搏间的收缩压不等。以上三个体征的任何之一均提示房室分离。心电图几种方法来鉴别，如Brugada 4步法、Vereckei新的4步流程图及单一aVR导联诊断流程另外，食管心房调搏心电图较体表心电图更易诊断房室分离或心室夺获及室性融合波而有助于室性心动过速的诊断心脏电生理对于WCT的鉴别诊断，心脏电生理是目前最可靠的诊断方法。心律失常发作对于生命的危险性，在于其有无导致血流动力学状态不稳定，主要包括：持续性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、持续性缺血性胸痛和意识障碍。根据有无血流动力学障碍来处理心律失常是急诊重要的原则。有血流动力学障碍者，病情往往较严重，诊断和治疗措施要快。
急诊宽QRS波心动过速处理流程
若血流动力学不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型是室性还是室上性，也可直接同步电复律若血流动力学稳定，可详细询问病史，查体，了解既往发作情况、诊断和治疗措施通过心电图寻找室房分离的证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，则不要求作出十分精确的诊断，按照室性心动过速处理血流动力学稳定的宽QRS波心动过速若明确为室上性心动过速，按室上性心动过速处理怀疑为室性心动过速，或未能明确心律失常分型，按室性心动过速处理持续性室性心动过速处理流程
1.根据患者血流动力学状态，确定终止室性心动过速的方式
如患者未扪及大动脉搏动，则诊断为无脉性室性心动过速，应立即行CPR，并马上行体外电除颤（单向波360J；双向波200J），静脉应用胺碘酮第一次300mg如有颈动脉搏动但血流动力学不稳定者，立即给予体外同步直流电复律，通常用150～200J电能；意识清楚者须给予静脉诱导麻醉后再施行直流电复律血流动力学稳定者，应先静脉给予抗心律失常药物终止，无效则直流电复律2.初步筛查引起室性心动过速的基础疾病，确定进一步治疗方案
存在电解质紊乱者：室性心动过速终止后给予补充电解质存在药物毒性诱因者：应停药观察急性心肌梗死导致室性心动过速的患者：室性心动过速终止后行急诊PCI一过性缺血导致室性心动过速的患者：室性心动过速终止后行择期PCI特发性室性心动过速患者需行电生理检查及经导管消融手术伴有心肌病、心力衰竭等有埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入指征的室性心动过速患者，有条件者可行ICD植入术急诊常见可导致血流动力学不稳定的心律失常
1.预激综合征合并心房颤动或心房扑动
药物治疗往往效果不佳，可以使用普罗帕酮或胺碘酮【注意：目前指南和内科学禁用胺碘酮】但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律复律后建议射频消融治疗禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂2.严重缓慢性心律失常
药物治疗首选阿托品阿托品或临时起搏器无效时可以使用肾上腺素，根据反应调整剂量异丙肾上腺素根据心率和心律反应调速多巴胺可以单独使用，也可以和肾上腺素合用注意：当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，产生新的快速性心律失常
对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗无灌注的缓慢性心律失常（如心室停搏或无脉性电活动），应立即实施心肺复苏3.QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速
已经发生扭转型室性心动过速的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物处理上可予以硫酸镁、补钾、临时起搏治疗及使用异丙肾上腺素提高心室率，根据心率快慢调整用量，一般需将心率提高到90次/min以上但先天性长QT综合征不宜使用异丙肾上腺素，冠心病者应慎用异丙肾上腺素阿托品也可用于提高心室率4.室上性心动过速
在诊断室上性心动过速前应注意和其他心律失常鉴别处理方面，对于伴明显低血压和严重心功能不全者，原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷、胺碘酮和美托洛尔等异位性心动过速处理流程图
二、案例分析患者，男，58岁。主因“胸痛10小时”来急诊。患者10小时前无明显诱因出现胸痛、心悸、心前区不适，无发热、无呕吐、腹泻，拟诊冠心病。予以硝酸甘油静脉滴注后，胸痛症状未见明显改善，1小时前出现头晕、出冷汗，无呼吸困难，遂转来急诊。既往无高血压、糖尿病史。初诊测量生命体征：BP：110/65mmHg，P：170次/min，SpO2：95%。
Q1.患者是否需要进抢救室？
对于胸痛、心前区不适患者，急诊医生应该重点关注，如同时存在低血压、休克及意识障碍，建议先安置进抢救室，进行心电、血压、呼吸和血氧饱和度监护，建立静脉通路，保证生命体征，尽快明确原因。该患者胸痛、心率170次/min，应该进抢救室进一步诊治。
Q2.最可能的诊断是什么？患者目前有无生命危险？
患者床边心电图示：宽QRS波心动过速，临床上宽QRS波心动过速一般可分为室上性心动过速和室性心动过速。两者可通过病史、临床表现和心电图进行鉴别。
该患者经进一步分析其心律失常发作为持续性室性心动过速。由于患者有进行性缺血性胸痛症状，所以血流动力学不稳定，存在一定生命危险。
Q3.该患者首要处理措施是什么？
该患者初步诊断室性心动过速，有持续性缺血性胸痛症状，评估血流动力学不稳定，应在镇静后给予同步直流电复律治疗，电能量选择150J，心电图改变见图3-36-2、图3-36-3。
Q4.患者在抢救的同时需行哪些检查？
血常规及血型、肝肾功能、血电解质、血糖、动脉血气分析、凝血功能、心肌损伤标志物和术前病毒筛查（为急诊有创操作准备），必要时行甲状腺功能检查（胺碘酮抗心律失常所需）急诊床旁超声心动图、床旁胸部X线片。尽量避免搬动患者导致病情加重。Q5.心律失常复律后，该患者下一步如何处理？
1.防止心律失常复发
予以抗心律失常药物治疗，负荷量胺碘酮静脉注射后，继续使用胺碘酮注射液1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内总量要不超过1200mg。如使用利多卡因，建议维持剂量为1～4mg/min。在胺碘酮治疗过程中，如出现心动过缓、房室传导阻滞、低血压等，要及时停用，停药后上述表现不能恢复者，可酌情使用异丙肾上腺素、多巴胺等处理2.积极明确病因
患者复律后心电图提示V1～V3导联ST段抬高，0.2～0.3mV床边超声心动图示：室间隔、左心室前壁、前间隔厚度变薄，运动减弱；心肌肌钙蛋白升高，考虑为冠心病、急性心肌梗死、左心室运动功能降低考虑该患者为急性心肌梗死导致的室性心动过速，室性心动过速终止后应进入急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）流程急诊PCI示左前降支（LAD）近端完全闭塞，回旋支及右冠状动脉无明显狭窄，予以植入支架一枚后收住冠心病监护病房（CCU）Q6.什么时候需请相关专科会诊？
对于急诊科暂无开展急诊PCI条件的单位，可请心脏专科或其他有条件的医疗单位会诊，行急诊PCI手术患者经抗心律失常治疗后病情反而加重，其他难以控制以及反复发作的心律失常，建议请心脏专科会诊，采取进一步措施，如心脏电生理检查或者射频消融治疗Q7.院前急救的环境下应给患者哪些处理？
立即予以吸氧、静卧休息，快速建立静脉通道，行心电图检查，并快速询问病史及检查症状，抗心律失常方面予以上述处理，维持生命体征，必要时予以吗啡镇痛抗凝治疗方面如无禁忌证，予以肠溶阿司匹林300mg嚼服转运途中持续监测心电和血压，严密监测生命体征，必要时行电复律和心肺复苏来源：Dobutamine
