胰岛素治疗是糖尿病管理的重要手段之一,其原则为尽量模拟生理性胰岛素的释放和作用模式。但胰岛素剂量的精准计算是掌握胰岛素使用的关键难点,且在长期治疗过程中,可能会出现控糖效果不佳的情况,此时应如何调整治疗方案?
基础胰岛素4大类
基础胰岛素根据作用时间和起效特点分为4大类,包括为中效胰岛素、长效胰岛素、长效人胰岛素类似物、超长效人胰岛素类似物,详情见表1。
表1 基础胰岛素的种类
注:T1DM为1型糖尿病;T2DM为2型糖尿病
计算胰岛素剂量5步法
Q:何时起始基础胰岛素治疗?
A:应用≥1种口服降糖药足量规范治疗3个月以上,糖化血红蛋白(HbA1c)仍未达标(HbA1c≥7%)者,可起始基础胰岛素治疗以改善血糖控制。
HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L伴或不伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者,如需短时间内纠正高血糖时,可考虑起始基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。
第1步:确定每日总量
每日总量=体重(kg)×0.7(每日每千克需要量)
1型糖尿病为0.5~1 U/(kg·d);2型糖尿病为0.3~0.8 U/(kg·d)。
注意:一般从最小剂量开始;但是体重越大、胰岛素抵抗越严重的患者,可以从中间值剂量开始使用胰岛素。
第2步:确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始剂量
基础剂量/24 h=50%每日胰岛素总量
单次剂量/24 h=50%每日胰岛素总量
在开始治疗后,基础胰岛素可以2~3 d调整1次,直到空腹血糖达到控制目标。
注意:(1)空腹血糖持续>10 mmol/L,则每次胰岛素调整单位剂量+4 U;(2)日常血糖为7~10 mmol/L,则每次调整单位剂量+2 U;(3)胰岛素敏感性很高或血糖已经接近比较严格的控制目标时,则每次调整剂量+1 U。
第3步:计算餐时胰岛素剂量
餐时胰岛素剂量=0.1 U/(kg·meal)
注意:若患者此餐涉及糖类含量较以往有变化,则需要酌情调整胰岛素剂量。(1)大于以往的进餐量且有餐后甜点,胰岛素剂量需在以往基础上+3 U;(2)大于以往进餐量,但无餐后甜点,胰岛素剂量需在以往基础上+1~2 U;(3)小于平时进餐量,胰岛素剂量需在以往基础上-1~2 U。
第4步:结构性监测血糖,微调胰岛素
给予患者结构性的血糖监测方案,并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调,找到基础-餐时胰岛素的使用规律。
第5步:计算胰岛素敏感因子
计算胰岛素敏感因子来纠正餐前的高血糖,胰岛素敏感因子的单位需要使用国际通用单位计算(mg/dl)。
基础胰岛素联合使用方案
基础胰岛素联合使用方案需要根据患者情况,制定个性化方案,详情见表2。
表2 基础胰岛素联合使用方案
注:FPG为空腹血糖;HbA1c为糖化血红蛋白;AGI为α-葡萄糖苷酶抑制剂;TZD为噻唑烷二酮类降糖药
控糖不佳时的方案调整
若经过3个月的治疗,空腹血糖已达标,但HbA1c或餐后血糖未达标;或基础胰岛素剂量超过0.4~0.6 U/(kg·d);或基础胰岛素治疗后,餐后血糖增幅≥3 mmol/L,基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求需调整方案。调整方案详情见表3。
表3 调整方案
注:AGI为α-葡萄糖苷酶抑制剂
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐