聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑

聚前沿文献之声，解泌尿学术之惑，这里是聚焦前列腺癌的《菲长视野 · 前献解泌》专栏。

本期与我们用声音见面的是复旦大学附属中山医院徐磊教授，他将与大家一同分享一项近日发表于《JAMA internal medicine》杂志（影响因子：22.5）的有关前列腺癌患者主动监测（active surveillance，AS）使用情况及相关变量的研究。

AS已成为低风险和部分有利中风险前列腺癌患者的标准治疗，AS旨在监测癌症的进展，以便在癌症进展时提供根治性治疗。截至2015年的数据显示，美国的AS使用率正在上升，已达42%。本研究通过最新发布的国家数据，评估了截至2018年的AS使用情况以及与之相关的变量[1]。

本项横断面研究对2022年5月15日至9月1日期间的去标识化数据进行了分析。根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的定义，使用监测、流行病学和最终结果（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER）-前列腺观察等待（watchful waiting，WW）数据库识别2010年至2018年期间，年龄＞40岁的低风险和有利中风险前列腺癌患者。SEER-WW数据库包含一个额外变量，表明患者是选择了AS还是WW。与AS不同的是，WW不监测癌症进展，而是观察直至出现临床症状。治疗方法不明或临床信息缺失的男性被排除在外。

研究分别采用Cochran-Armitage检验（单侧）和线性回归分析评估治疗年龄的时间趋势和变化。多因素Logistic回归分析用于评估AS/WW与根治性前列腺切除术或放射治疗的相关性。敏感性分析仅纳入年龄≤70岁的男性患者，因为他们更有可能接受AS而不是WW，对信息未知或缺失的患者进行多重插补（multiple imputation，MI）分析。统计学意义定义为双侧P=0.05。

● 低风险和有利中风险患者前列腺癌管理的时间趋势

2010年至2018年，在低风险患者中，AS/WW使用率从16.4%增加到59.9%（图1A）；在有利中风险患者中，AS/WW使用率从7.8%增加到21.8%（P<0.001）（图1B）。

图1 2010-2018年美国低风险和有利中风险前列腺癌管理的时间趋势

接受AS/WW的低风险前列腺癌患者的中位年龄从65（四分位距[interquartile range，IQR]，60-71）岁降至64（IQR，59-69）岁；平均年变化为-0.15（标准误[standard error，SE]，0.02）岁，P<0.001；有利中风险前列腺癌患者的中位年龄从70（IQR，64-76）岁降至67（IQR，61-71）岁；平均年变化为-0.20（SE，0.04）岁，P<0.001。

多因素分析显示，较高的收入与选择AS/WW相关（表1）。活检核心阳性数量与选择根治性治疗的几率增加相关。在低风险前列腺癌患者中，活检核心阳性数量为2相比活检核心阳性数量为1的调整后优势比（adjusted odds ratio，aOR）（95%置信区间[confidence interval，CI]）为0.56（0.53-0.58）。与白人男性相比，亚裔/太平洋岛民和西班牙裔男性选择AS/WW的几率更低，而乡村地区与低风险患者选择根治性治疗相关。对年龄≤70岁前列腺癌患者的敏感性分析和插补数据集显示了类似的结果（表1）。

表1 低风险或有利中风险前列腺癌患者选择AS/WW与根治性治疗几率的多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，截至2018年，美国前列腺癌患者的AS使用率持续上升，低风险前列腺癌的AS使用率增加到59.9%，有利中风险前列腺癌的AS使用率增加到21.8%。但在多次活检呈阳性的人群以及少数民族、低收入群体或生活在农村地区的人群中，AS的使用率较低。

前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁男性的生命健康。近年来，随着医学技术的不断进展和对前列腺癌认知的不断深入，前列腺癌的治疗手段日益丰富，患者生存得到了显著改善。目前，国内外在前列腺癌手术设备以及技术、治疗药物的可及性等方面相当接近，但在早期前列腺癌AS的选择与应用方面仍存在显著差异。

前列腺癌相对惰性的特点是AS应用的前提。AS旨在监测癌症的进展，在不影响总生存的前提下，推迟可能的根治性治疗并减少治疗可能引起的副作用，避免过度治疗并提高患者生活质量。本研究分析了2010年-2018年间，美国低风险和有利中风险前列腺癌患者AS/WW的使用情况及影响因素。结果表明，随着时间推进，AS/WW的使用率显著提升，且接受AS/WW的患者也更加年轻。此外，活检阳性针数、人种以及乡村等因素也与AS的使用率有关。可以说，不同的医疗环境和文化差异导致了国内外前列腺癌AS的使用差异，这一策略的推广与落实需要患者的积极参与、配合。此外，在前列腺癌AS过程中存在病理升级的风险，需要我们严格选择合适的患者人群。相信随着未来我国早期前列腺癌的患者比例不断提高，患者和医生对AS认知以及接受度的提高，我们可以通过建立规范的筛选与随访标准，在临床实践中深入探索，惠及更多早期前列腺癌患者。

AS是早期前列腺癌的治疗方案之一，而对于局部晚期/转移性前列腺癌，以雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）为基础的联合治疗已成为新的标准。曲普瑞林作为代表性的ADT药物之一，在前列腺癌治疗领域发挥着基石作用，其6月剂型已于2023年6月在我国获批，同时具备1月、3月、6月三种不同剂型，为临床医生和患者带来更加灵活的治疗选择。研究显示，曲普瑞林6月剂型可以持续降低患者睾酮水平，一项包含9项前瞻性研究的汇总分析[2]，纳入920例晚期/转移/局部治疗后生化复发的前列腺癌患者，使用曲普瑞林治疗2-12个月。结果显示，曲普瑞林治疗第3、6、9和12个月时，睾酮水平<20 ng/dL的患者比例分别为92%、93%、90%和91%。研究结束时，接受曲普瑞林1月、3月和6月剂型治疗患者的血清睾酮中位数分别为2.9（2.9-6.5）、50（2.9-8.7）和8.7（5.8-14.1）ng/dL。曲普瑞林6月剂型治疗的第3、6、9和12个月时，睾酮水平<20 ng/dL的患者比例分别为97%、94%92%和91%。

此外，曲普瑞林6月剂型对初治和转药患者均可有效降低前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）。一项真实世界、回顾性的、非干预研究[3]，纳入了88例接受6月剂型曲普瑞林治疗的转移性前列腺癌患者，其中47例初始接受曲普瑞林6月剂型治疗，41例由促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）1月/3月剂型更换为曲普瑞林6月剂型治疗。结果显示，换用曲普瑞林6月剂型后，患者的检查次数减少46.8%、PSA检测次数减少46.8%、注射次数降低26.6%（P均＜0.0001）；患者与医疗保健系统的互动次数减少41.5%，降低了患者的医疗成本。此外，在治疗12个月时，初始6月剂型曲普瑞林治疗患者中位PSA从诊断时的23.50 ng/mL下降为1.30 ng/mL，更换为6月剂型曲普瑞林治疗患者中位PSA从换药时的0.35 ng/mL下降为0.24 ng/mL[3]，揭示了曲普瑞林6月剂型无论对初治亦或是换药患者均可有效降低PSA，疗效稳定。

曲普瑞林长效剂型在强效持续降低患者睾酮和PSA的同时，进一步减少注射次数，提高了患者治疗的便利性与依从性，有望成为前列腺癌长程管理的得力臂助。

专家简介

徐磊 教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院泌尿外科副主任医师，硕士生导师

英国伦敦大学玛丽女王学院Barts医学院博士

英国伦敦大学学院医院泌尿外科 Honorary Academic Urologist

上海市医学会泌尿分会前列腺组委员

中华医学会泌尿外科协会（CUA）青委肿瘤学组

欧洲泌尿外科协会会员，韩国泌尿外科协会会员

2020上海市医学会泌尿外科分会青年英才

入选哈佛全球临床研究学者项目，CUA/CUDA BTB人才培养工程（加拿大蒙特利尔大学中心医院）

参考文献

1. Al Hussein Al Awamlh B, et al. JAMA Intern Med. 2023;183(6):608-611.

2. Breul J, et al. Adv Ther. 2017 Feb;34(2)513-523.

3. Cornford P, et al. Oncol Ther. 2018, 6(2) 173-87.

编辑：Rudolf

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

DIP_PC-CN-000196

DIP_PC-CN-000195

扫码进入“菲长视野”专区

查看更多前列腺癌前沿资讯