突发低血压与休克的处理
一、休克的定义
1.基本概念不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。
2.生理学基础各种原因所导致的氧供给和氧消耗的不匹配。
3.休克概念升级存在氧输送不足和/或细胞氧利用障碍的危及生命的急性循环衰竭。
二、休克的早期识别
休克的临床表现：低血压/心率快+低灌注/高乳酸（1）灌注（perfusion）：组织或器官中的循环血液满足细胞氧需求，排出废物的过程
（2）休克三窗口（组织低灌注）
1）皮肤：湿冷、花斑、紫绀
2）肾脏：尿量<0.5ml/(kg·h)
3）脑子：意识改变
三、休克的诊断与鉴别1.梗阻性休克梗阻性休克有其特殊的治疗方案，需要早期快速识别，病因一般包括急性肺动脉栓塞、急性心脏压塞、气胸、急性主动脉疾患等。
（1）急性肺栓塞
1）传统诊断：有长期卧床病史、心脏基础疾病或高凝状态，表现为突发的呼吸和循环同时受累、呼气末二氧化碳分压水平明显下降、心电图出现S1Q3T3波群、D-二聚体升高，必要时需完善CTPA明确诊断。
2）超声诊断：无慢性肺部基础疾病和右心功能不全的病史情况下，出现急性右心室扩张，右室壁无增厚，室间隔受压左移形成左心“D”字征，肺动脉扩张，肺动脉收缩压增加等
（2）心脏填塞
1）传统诊断：有心脏损伤或心脏外科手术病史，或低凝状态，可能表现为颈静脉怒张、脉压差变小、心音低钝、中心静脉压增高等。
2）超声诊断：心包腔大量积液，伴有“摆动心”，右心房收缩期塌陷，右心室舒张期塌陷，存在其他原因无法解释的血流动力学障碍
（3）气胸
1）传统诊断：伴有同侧呼吸音减弱或消失，叩诊鼓音，床旁X线胸片或肺部CT可明确诊断
2）超声诊断：肺部超声发现肺点，下腔静脉扩张固定提示气胸
2.心源性休克从病史、临床表现、体格检查以及心脏生化标记物等方面来鉴别是否存在心源性休克。患者如果存在心输出量降低，颈静脉扩张，心脏扩大，心脏听诊奔马律，肺部听诊捻发音，心脏生化标记物肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等升高或者具有典型X线胸片表现（肺门区蝴蝶状渗出）。
3.低血容量性休克（1）容量状态：多or少？
（2）容量反应性：有or无？
（3）容量负荷试验：阳性or阴性？
（4）液体治疗：正向or反向？
4.分布性休克（血管低张力、血管麻痹）血管低张力是一种异常低的全身血管阻力（SVR），表现为严重的低血压或在心输出量正常或增加的情况下需要治疗来避免这种情况。分布性休克，是一种更显着的循环波动，伴有组织灌注不足的证据+高乳酸血症的血管麻痹。
四、休克的治疗1.休克类型的鉴别：是否为梗阻性休克（1）溶栓/或抗凝治疗，大面积肺栓塞溶栓抗凝禁忌时，创造条件进行介入取栓或外科干预治疗
（2）心包填塞：行心包穿刺引流或外科手术治疗
（3）张力性气胸：行胸腔闭式引流
2.是否有危急生命的低血压（MAP<40mmHg）（1）如存在：需立即应用去甲肾上腺素等血管活性药物保持最低生命灌注需求。
（2）如不存在：需进一步评估患者的容量状态和容量反应性
3.容量状态的判断—是否需要液体治疗（1）容量状态：循环容量整体评估；多or少？
（2）容量反应性：心脏前负荷储备功能，CO＞15％；有or无？
（3）容量负荷试验：快速输入晶体或胶体；阳性or阴性？
液体负荷试验容量反应性的判断：
A）心输出量或其它替代指标增加大于等于15％定义为存在容量负荷试验
B）在无CO监测的情况下，可参考其它指标（满足其中一项临床亦可判断为阳性）：HR下降＞15％；SBP增加＞25％；PP增加＞20％；ScvO2增加＞5％
（4）液体治疗：补液或脱水；正向or反向？
1）液体治疗的过程中
A：CVP正常值参考标准8-12 mmHg
B：CVP>12mmHg
C：CVP<8mmHg
D：CVP的2-5原则
E：CVP越低越好原则
F：下腔静脉宽度与变异度
2）输液前后测定CVP
A：ΔCVP≤2mmHg：继续快速补液
B：ΔCVP：2-5mmHg：暂停快速补液，等待10分钟后再次评估
C：ΔCVP≥5 mmHg：停止快速补液
3）乳酸的复测
乳酸持续＞2mmol/L或乳酸清除率不满意，深静脉同时间抽取动脉血气和静脉血气一对。
A：如Pv-aCO2>5mmHg时，无论ScvO2大于还是小于70％，都可以继续提升CO改善灌注。在默认容量充足的前提下，需要采取加用强心药物改善心肌顺应性等治疗措施，通过改变心功能曲线位点增加CO；强心治疗后需回到容量状态评估，决定进一步的治疗方案。当Pv-aCO2<5mmHg时，提示提升流量不能改善组织灌注，此时需进一步参考氧代谢平衡情况决定下一步治疗方案，ScvO2可作为进一步评估氧供氧耗平衡情况的指标。
B：当Pcv-aCO2≤5mmHg，ScvO2<70%时，提示机体氧供氧耗存在不匹配的情况，但通过增加CO并不能改善乳酸，治疗上可考虑进一步降低氧耗（如加强镇静镇痛、低温治疗），或者提升血红蛋白水平增加氧供。
C：当Pcv-aCO2≤5mmHg、ScvO2≥70％时提示乳酸增加可能非缺血缺氧性乳酸增加，提升CO不能改善乳酸增加，此时治疗上可加用血管活性药物，注意病因治疗如抗感染、连续性肾脏替代治疗等
来源：Dobutamine
