肥胖和超重已经成为一个严重的公共卫生安全问题。据悉在美国，约30.5%~41.9%的成人，其身体质量指数（BMI）≥30kg/㎡。肥胖和超重会显著增加慢性疾病的发生和进展风险，其中就包括了慢性肾脏病（CKD）、多囊肾病和肾小球疾病。此外，重度肥胖不利于患者接受肾移植，总之，对于肥胖/超重的CKD以及肾病患者的管理，存在一定的挑战性，且与非肥胖/超重CKD或肾病患者的管理有所差异。
基于此，2024年9月18日，美国肾脏病协会（ASN）发布了关于超重或肥胖肾病的管理共识，梳理了该人群的心理和社会问题干预、生活方式干预、药物管理、手术管理和实践注意事项。
综合管理实践图
图1 综合管理实践图
备注：①主要考虑因素包括患者是否合并糖尿病、心力衰竭、高血压、冠心病、骨关节炎、虚弱、肌肉减少症等。②不健康体重的定义的依据为美国疾控中心（CDC）官方网站发布的标准（www.cdc.gov/brni/adult-calculator/bmi-categories.html）。③生活方式改变包括了运动和饮食模式改变，应设立个性化的运动和饮食目标。④以上管理方案仅适用18岁以上的肾脏病患者。
心理和社会问题干预
患者发生肥胖或超重，可能与一系列心理和社会问题相关，主要的问题包括以下四点：①部分患者无法或较难获得健康的食物（在美国较为常见，即未加工食品比加工食品更难获取，而加工食品通常高钠、高热量、高脂肪、少纤维素等）；
②心理疾病可能诱发暴饮暴食，一些精神疾病的用药可能引发体重变化；
③肥胖或超重污名化可能导致患者精神压力增加；
④肥胖或超重患者可能存在运动不便的情况，在设立运动处方时应格外考虑，如果患者无法达到运动处方的要求，可加剧患者的精神压力。
因此在临床实践中，应做到以下5点
①带着同理心与患者进行沟通，讨论体重前应征得患者同意；
②调查患者病史，若有心理问题，应使心理医师及时介入；
③调查患者的饮食情况，可以让社工提供情报支持；
④评估患者减重动机，了解患者目标体重；
⑤建议多学科管理患者的潜在存在心理问题。
生活方式干预
生活方式干预是干预超重/肥胖肾病患者的一线疗法，是一种安全、无创且可能（根据患者依从性）可持续的方法。生活方式干预包括：①以植物食品为主的饮食模式；②增加体力活动；③减压；④保持充足睡眠等，这些生活方式干预是患者成功减重的基石。此外，如果生活方式干预效果显著，患者逐渐减重，则可暂时不需要用其他治疗方案来管理肥胖/超重。01
减重方案
饮食改变+运动是持续减重的最佳方案，建议成人肾病患者每周行≥150min的中等强度体力活动，若合并肥胖或超重，则应为200~300min，或更长时间（如能耐受）。基于，每位患者的基线水平，运动和饮食习惯有较大差异，医护人员应与患者进行沟通，共同设立具体食谱和运动模式。02
减重效果
既往研究提示，对于生活方式干预依从性较好的患者，可以成功减重≥5%的基线体重。同时，改善患者的血糖、肌肉含量和心脏代谢指标，并降低2型糖尿病患者发生糖尿病肾病的风险。此外，医护团队应对患者进行频繁随访，及时了解患者减重情况以及可能遇到的困难。
对于CKD 1~4期患者，饮食+运动的改变可以显著减轻患者体重，且健康体重维持时间≥4个月。但是对于晚期CKD患者，则无体重改善的相关数据，一些研究提示，饮食+运动的改变可能会改善CKD 晚期患者的血压、身体功能和其他生物标志物。
03
安全性
对于超重或肥胖肾病患者而言，生活方式干预可能会与一些非严重不良事件相关，如骨骼肌肉疼痛、疲劳等。
04
体重干预目标
体重干预的目标应该个性化，但是对于期望接受肾移植治疗，而BMI过高，无法接受肾移植治疗的患者而言，减重目标或为使体重不影响肾移植手术。
其他注意事项：
①血液透析患者蛋白质能量消耗（PEW）的风险较高，应保证患者的蛋白质摄入；
②在计算每日热量摄入值时，应考虑腹透患者腹透液中的葡萄糖含量；
③肾移植受者在手术后，可能体重会迅速增加，鼓励患者术后逐渐增加运动量。
药物干预
越来越多的证据表明，抗肥胖药物（AOM）对于合并肥胖/超重的肾病患者是安全有效的。这些药物包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和/或葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）受体激动剂、阿片受体拮抗剂、其他减重药物。
01
GLP-1RA
目前，GLP-1RA已被证实可以降低体重，此外，司美格鲁肽也被证实，对于合并2型糖尿病的CKD患者，其有降低不良肾脏终点发生风险的疗效。此外，司美格鲁肽还可以降低BMI≥27kg/㎡患者不良复合肾脏终点的发生风险，达22%。Tirzepatide和利拉鲁肽也有类似结果，但多集中在降低蛋白尿水平方面。简而言之，现有数据表明，GLP-1RA不仅有减重作用，还具备护肾的能力。02
阿片受体拮抗剂
纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，联合安非他酮可降低患者食欲，从而减轻体重。但，纳曲酮的绝对禁忌症包括未受到控制的高血压或终末期肾病（ESKD），因此不适用于部分肾病患者。
03
奥利司他
奥利司他抑制甘油三酯水解，导致游离脂肪酸吸收减少，体重减轻约3%。但它可增加尿草酸水平，而且其对肾脏和心血管疾病的长期结局尚未经过深入研究。
04
其他减重药物
芬特明-托吡酯的联合制剂可抑制食欲并促进体重减轻。然而，需要根据肾功能调整剂量，晚期CKD患者应避免使用。而且芬特明-托吡酯对肾脏、心血管和死亡的影响尚未确定。
此外，二甲双胍、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）也有减重的功效，但还需更多研究。
总的来说，对于AOMs，医生应注意以下6点：
①熟练掌握AOMs处方和监测情况，确保药物使用的有效性与安全性；
②需根据患者情况，如eGFR、合并症、减重障碍（如食欲亢进、胰岛素抵抗、身体虚弱等）开具个体化的处方；
③GLP-1RA或双重GLP-1/GIP受体激动剂是对于合并肥胖/超重肾病患者获益最大的AOMs；
④肥胖+糖尿病+肾病患者的减重计划应与其他科室共同制定，包括初级保健医师和内分泌科医师；
⑤如果患者接受胰岛素治疗，还需接受GLP-1RA治疗，则应监测血糖，避免低血糖；
⑥对于ESKD患者，应缓慢增加AOMs的剂量。
手术管理
近期研究提示，肾脏疾病不应视为减重手术的禁忌症，然而，晚期肾脏疾病和接受透析治疗的患者接受代谢/减重手术后的死亡率和并发症发生率高于早期或无肾脏疾病的患者。当患者体重无法控制时，可以考虑减重手术，不过患有严重或未受控制的精神障碍、进食障碍或活性物质使用障碍的患者不适合接受减重手术。此外，有以下合并症的患者应特别考虑不良事件发生风险，如已确诊的心血管疾病、未控制的高血压、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停。其他方面，年龄、既往手术史等都需要纳入考虑。
如果患者接受手术后，应在围术期内调整患者的药物使用情况，避免急性肾损伤（AKI）和肾结石。此外，建议所有肾脏疾病人群密切监测营养状况，尤其是晚期疾病或透析患者，因为上述患者容易在术后发生营养不良事件（营养吸收能力下降）。
最后，对于肾移植候选者，胃袖状切除术可能优于胃旁路术。
实践注意事项
在临床实践中，医护团队应注意患者的依从性，开具的减重药物和生活方式干预处方需要与患者沟通，选择患者可耐受的干预方案，提高患者依从性（患者接受并执行“不完美”的生活方式和/或药物干预，总好过患者不接受或不执行“完全”的生活方式和/或药物干预）。此外，还需要考虑到患者接受药物、手术治疗的可及性（对于低收入人群需要注意）。参考文献
1. Ikizler TA, Kramer HJ, Beddhu S, et al. ASN Kidney Health Guidance on the Management of Obesity in Persons Living with Kidney Diseases. J Am Soc Nephrol. 2024 Sep 18. doi: 10.1681/ASN.0000000512. Epub ahead of print. PMID: 39292519.
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