目前，关于起始强化收缩压（SBP）治疗的最佳时机仍不清楚。虽然较长的高血压病程与心血管疾病风险增加呈正相关，但长期高血压患者是否能从强化收缩压治疗中获得相似的益处尚不清楚。近日，Hypertension发表的一项研究进行了相关探索。
研究
高血压是世界范围内心血管疾病（CVDs）的主要可改变风险因素。血压的长期升高引起靶器官（例如脉管系统和心脏）的持续损伤，并最终导致显而易见的CVD事件。因此，高血压病程成为心血管疾病风险的关键因素，反映了血压升高的累积暴露。最近，在两项大型随机对照试验STEP试验（老年高血压患者血压干预策略）和SPRINT试验（收缩压干预试验）中，与标准收缩压对照组相比，强化收缩压控制显示出令人印象深刻的CVD获益。然而，起始强化收缩压治疗的最佳时机尚不清楚。在本研究中，研究者旨在探讨高血压病程和收缩压控制策略（强化治疗[目标110~130 mm Hg]或标准治疗[目标130~150 mm Hg）与STEP试验患者心血管疾病风险的关系，并为起始强化收缩压治疗的最佳时机提供见解。
研究方
本研究采用的纳入和排除标准与STEP试验相同。简而言之，参与者年龄在60~80岁之间，患有原发性高血压（收缩压140~190 mm Hg或目前正在服用抗高血压药物）。排除有缺血性或出血性卒中病史的患者。此外，69例高血压病程资料缺失的患者排除在外。最终，8442名符合条件的受试者被纳入本研究。在STEP试验中，8442名具有完整高血压病程数据的参与者按高血压发病时间≤5年、5 ~ 10年、10 ~ 15年和>15年进行分类。主要结局为卒中（缺血性或出血性）、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死和因不稳定心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡。次要结局是主要结局的各个组成部分，主要不良心血管事件（MACEs；除外卒中的主要结局），以及全因死亡。使用Fine-Gray亚分布风险模型计算风险比（HR）。
研究结
高血压≤5年、5 ~ 10年、10 ~ 15年、>15年患者的主要结局发生率，标准收缩压治疗组分别为3.13%、4.16%、4.59%、5.97%，强化收缩压治疗组分别为2.79%、2.74%、4.40%、3.92%。在标准收压治疗组中，经多因素校正后，高血压病程> 5年的患者的主要结局（校正HR=1.68，95%CI：1.11~2.56）、MACE（校正HR=2.23，95%CI：1.28~3.88）和心房颤动（校正HR=9.84，95%CI：1.25~77.28）的发生率显著高于病程<5年的患者。然而，在强化收缩压治疗组中没有观察到这些差异。高血压发病时间每增加1年，主要心血管事件的校正风险持续增加4%（95%CI：1.01~1.08），直至20年，校正风险比稳定在2.27（95%CI：1.28~4.04）。强化收缩压治疗后，不同高血压病程组的主要心血管事件发生率相似，分别为2.22%、1.69%、3.02%和2.52%（P>0.05）。亚组分析显示，在标准收缩压治疗组中，高血压发病时间与主要转归之间的关系存在潜在的性别差异（相互作用P=0.05）。对于卒中，在两组中均未观察到这种关系（标准收缩压治疗，校正后HR为1.15，95%CI：0.61~2.16；强化收缩压治疗，校正后HR为2.38，95%CI：0.92~6.12）。主要结局、MACE、心房颤动和卒中的累积发生率进一步支持了这些发现。
图1. 标准(左)和强化(右)收缩压治疗组主要结局的累积发生率
讨论结
在STEP试验的事后分析中，研究发现在标准收缩压治疗人群中，主要结局、MACE和心房颤动的发生率与高血压病程较长相关。MACE与高血压病程呈非线性关系。高血压病程每增加1年，MACE风险持续增加4%，直到20年，此后校正后HR稳定在2.27。然而，在强化收缩压治疗组中未观察到这些关系。这项研究结果表明，与长期高血压相关的心血管风险增加可以通过强化收缩压控制来减轻。此外，尽管与≤5年的高血压患者相比，强化收缩压治疗可使>5年高血压患者的MACE风险降低更大，但无论高血压病程时间如何，患者在起始强化收缩压治疗后均可达到相似的心血管风险水平。有趣的是，亚组分析表明，在标准收缩压治疗组中，高血压病程和心血管风险之间存在潜在的性别差异。
据我们所知，这项研究首次发现强化收缩压控制可以减轻长期高血压患者增加的心血管疾病风险。这项研究的优势在于它纳入了一个队列，我们可以在特定条件下探索这种关联。研究 分析使用STEP试验数据，这是一项组织良好的临床试验，旨在研究收缩压控制对心血管风险的影响。研究中，标准组收缩压目标为150 mm Hg，强化组收缩压目标为130 mm Hg。在4年的随访中，所有参与者均得到了良好管理。该数据集使我们能有力地探索强化收缩压控制对高血压病程延长相关心血管风险增加的治疗效果。
这项研究也存在一定的局限性。首先，高血压病程最长组（>15年）患者的基线年龄和收缩压高于其他组，这可能是年龄增加的一个代表。然而，研究者校正了每个模型的基线年龄和收缩压，以尽量减少偏差。此外，对基线年龄和收缩压进行了分层分析，结果显示这两个变量之间无显著相互作用。其次是心力衰竭事件数太少（强化收缩压治疗组3例，标准收缩压治疗组11例）。因此，无法探究偶然性心力衰竭对本分析的影响。第三，STEP试验的参与者年龄较大。为了将我们的发现推广到更广泛的人群，还需对不同的人口群体进行深入的研究。研究得出，较长的高血压病程与较高的心血管疾病风险相关，并且与长期高血压相关的心血管疾病风险增加可以通过强化收缩压控制来减轻。本研究结果表明，强化收缩压治疗可降低累积性高血压相关的残余CVD风险，而标准收缩压治疗无法降低这一风险。研究者指出，在高血压病程的任何阶段起始强化收缩压治疗均可以将CVD风险降低到一定的水平。
此外，观察到高血压病程和心血管风险之间的关系存在潜在的性别差异，女性可能经历加速的血管老化。收缩压治疗降低心血管风险在两性中相似。
参考文献：Qianhui Ling , Xilan Dong, Jingjing Bai,etal.Impact of Hypertension Duration on the Cardiovascular Benefit of Intensive Blood Pressure Control.Hypertension. 2024;81:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.23439
