本文来源：中华老年医学杂志, 2024,43(5) : 641-645. 本文作者：史文倩 沈姞 施红 世界卫生组织的统计结果显示，全球焦虑症的终身患病率为13.6%～28.8%，抑郁症总患病人数为3.5亿，占世界人口4.4%。老年焦虑症患病率为28%，抑郁症患病率为25%，其中，女性高于男性，焦虑抑郁症已经成为全球老年人的第二大致残原因，预计到2030年将上升至世界疾病负担首位。目前焦虑症和抑郁症的标准治疗方案包括药物治疗、心理干预和物理治疗等。尽管药物可以有效缓解部分老年患者的焦虑抑郁症状，但由于老年人共病比例高，常存在多重用药，很多老年人不能耐受药物治疗的副作用，如胃肠道反应、头痛、烦躁等，并且药物之间的相互作用也容易增加临床不良事件的风险。心理干预的不良反应少，但患者对心理干预的接受度较低，同时，心理干预疗程较长，很多患者不能坚持。因此，老年焦虑抑郁症患者的治疗并不充分。目前仅有1/3的老年患者通过药物治疗得到了有效缓解，进一步寻求安全有效的针对老年患者的非药物干预措施非常必要。研究发现，长期规律锻炼的老年患者比不锻炼者患焦虑抑郁症的概率要低，运动锻炼对心理健康的益处在此类人群中也更为明显。运动锻炼作为改善老年焦虑症和抑郁症的治疗手段受到越来越多研究者的重视，本文对运动疗法干预老年焦虑抑郁症的研究进展进行综述。 一、运动疗法的概念 运动指"有计划、有组织和重复的身体活动，以改善或保持身体健康的一个或多个组成部分"，包括有氧运动和抗阻运动等类型。世界卫生组织(WHO)关于运动的全球健康协议声明指出，65岁及以上的老年人每周应进行150 min中等强度或75 min高强度的有氧运动和2 d以上的抗阻运动。有氧运动的运动强度主要通过监测心率来划分，低强度为心率低于55%最大心率(HRmax)，中等强度为心率范围55%～74%HRmax，高强度为心率范围75%～90%HRmax，极高强度为心率大于90%HRmax。其中HRmax＝220－年龄(岁)。抗阻运动强度通常用最大负荷重量(1RM)的百分比来表示。RM是指在全关节活动范围内对抗某种程度的阻力所能进行的最大重复次数，1RM指以正确的动作仅1次重复能举起的最大重量。运动强度分为3种：低强度为<50%1rm，中等强度为50%～70%1rm，高强度为70%～80%1rm。 多个指南提出运动疗法可以作为焦虑抑郁症患者的治疗选择，但需要制定运动处方，达到一定的频率和强度。完整的运动处方包括运动类型、运动强度、运动频率和运动时间。 二、有氧运动干预老年焦虑症和抑郁症的效果评价 1．有氧运动对老年焦虑症的干预效果： 运动锻炼可使老年患者在运动中获取成功及舒适的体验，促使情绪向良性发展，继而改善焦虑状态。有氧运动可有效降低患者的焦虑情绪，提高其生活积极性。Lattari等对55周岁以上的帕金森病合并焦虑症患者进行12次轻-中度有氧运动，两次运动间隔时间为48～72 h，结果发现，单次有氧运动可促使焦虑情绪急剧增加，而定期有氧运动可显著降低焦虑水平。有研究对脑卒中后焦虑的老年患者与健康对照组进行运动干预，运动方案为：每周2次，每次45～60 min，为期12次的游泳锻炼，结果发现干预组患者的焦虑评分较运动前显著下降，而健康对照组运动前后的焦虑评分无明显变化，说明有氧运动可以有效改善缺血性脑卒中患者的焦虑程度。 2．有氧运动对老年抑郁症的干预效果： 既往研究显示，运动已被证明是有效的单一疗法和作为抗抑郁药物或心理治疗的增强策略。此外，运动可以预防抑郁复发，与其他治疗方法不同的是，运动易于进行，且显示出良好的耐受性。Langoni等对合并轻度认知障碍的老年抑郁症患者进行团体有氧运动，运动方案为每周2次，每次60 min，共运动24周，而对照组不进行干预，运动组的抑郁评分较前显著下降，而对照组较前升高，差异具有统计学意义。另一项回顾性分析共纳入了121例75岁以上的抑郁症患者，随机分为舍曲林组、舍曲林＋有氧运动组，其中舍曲林＋有氧运动组患者每周至少进行3次运动，每次60 min，分别在第4、8、12、24周对患者进行汉密尔顿抑郁量表测评，结果显示，舍曲林＋有氧运动组的抑郁症状缓解率(77%)明显高于单纯舍曲林组(45%)，且运动组在锻炼12周后的抑郁症状改善更为明显。 Belvederi Murri等将65岁以上抑郁症患者分为以下3组：舍曲林＋高强度有氧运动、舍曲林＋低强度有氧运动、单独舍曲林组，运动方案为每周3次，每次60 min，共干预24周。结果显示，药物联合有氧运动的两个组的抑郁缓解率明显高于单纯舍曲林组；高强度运动组与低强度运动组出现的缓解时间分别为9.3周、12周，均早于舍曲林组(14.8周)。 三、抗阻运动对老年焦虑症和抑郁症的干预效果 1．抗阻运动对老年焦虑症的干预效果： 老年人国际运动建议中对老年人的抗阻运动建议为：每周2～3次中等强度运动，每次运动量为1～3组训练，完成8～12次重复训练，锻炼8～10个肌肉群。抗阻运动会对焦虑的生物介质产生强烈的改变，并对心理健康产生潜在的影响，从而缓解患者的焦虑症状。Cunha等将41例老年焦虑症患者随机分为训练组或对照组，训练组患者进行12周有监督的渐进性抗阻训练，对照组没有运动干预，结果表明，无论年龄、肌肉力量和认知功能如何，12周的抗阻训练都能减少老年患者的焦虑症状。然而，Hill等对焦虑患者进行35 min的抗阻训练后，立即进行焦虑测评，发现抗阻训练对焦虑无明显改善。提示需要长期坚持抗阻运动，才能达到抗焦虑的效果。 然而，关于抗阻运动强度对老年焦虑症干预效果的文献分析结果并不一致。既往研究对65～75岁的社区老年人进行为期24周的抗阻运动，结果发现，与高强度锻炼的人相比，以低到中等强度锻炼的患者焦虑症状缓解更为明显。Cavarretta等检查了不同运动强度对焦虑的影响，将患者分为四组，分别为低强度短时间休息(30 s)、低强度长时间休息(90 s)、高强度短时间休息、高强度长时间休息组，结果发现，低强度长时间休息组患者的焦虑情绪改善最为明显。这表明，当尝试最大化抗阻训练的抗焦虑效果时，较长的组间休息间隔和较低的强度可能是最好的。 2．抗阻运动对老年抑郁症的干预效果： Kekalainen等研究发现，9个月的抗阻训练可以降低老年抑郁症患者的抑郁水平，同时提高生活质量；相对于每周1次或每周3次的抗阻训练，每周2次的抗阻训练对老年抑郁患者的改善最明显。Moraes等将老年抑郁症患者分为单纯药物治疗组、抗阻运动＋药物治疗组，干预12周后采用汉密尔顿抑郁量表进行疗效评估，发现抗阻训练＋药物治疗组患者的抑郁症状较单纯药物治疗组有更显著的改善。 有学者对60例老年抑郁症患者进行为期8周的抗阻运动，将他们随机分为有监督的高强度运动组和低强度运动组，每周3次，每次45 min，结果发现高强度组有61%的患者抑郁症状得到临床改善(汉密尔顿抑郁量表评分降低了50%)，并且其改善程度显著高于低强度组的患者(仅29%改善)，提示高强度运动对改善老年抑郁更有效。该研究提示运动联合药物干预方案有着更早和更高的缓解率，且高强度运动要优于低强度运动。 四、运动改善焦虑症的机制 1．运动对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的影响： 运动会对压力和HPA轴产生影响，这可能有助于其发挥抗焦虑作用。有学者提出了一种针对运动的跨压力适应学说，他们认为运动会产生对生理压力的反应，随着时间的推移，在HPA轴上产生生物学适应，从而更广泛的抵抗焦虑有关的压力源。运动和其他急性应激源均对HPA具有剂量依赖性作用和交感神经系统激活。低强度运动会促进HPA轴的皮质醇反应，而高强度运动形式促进作用则更为明显。运动同时刺激了海马的多个过程，海马有助于压力调节，从而有助于精神心理健康。 2．运动增加内源性大麻素(eCB)浓度： 通过对动物试验的研究表明，将小鼠进行5 h的急性跑步运动后，测量其血液、脑脊液和各种身体组织中的内源性大麻素(eCB)浓度，结果显示，在血浆中eCB浓度显著升高，说明急性运动抗焦虑作用可能依赖于eCB浓度的增加。 3．脑内肽学说： 运动可以促进大脑分泌一种类似吗啡作用的化学物质-脑内肽。脑内肽会引起某种欣快感，从而缓解焦虑症状。但是关于脑内肽与焦虑方面高质量的研究较少，有待进一步研究证实。 五、运动干预抑郁症的机制 随着大量研究的开展，运动干预抑郁症的机制主要有以下几种观点：(1)改变中枢神经系统组织形态的结构；(2)增加神经营养因子的含量；(3)改善HPA的功能；(4)抑制炎症细胞因子的分泌。 1．运动改善中枢神经系统组织形态的结构： Guiral等对60～79岁平日运动量较小的老年抑郁患者进行头颅影像学评估，结果发现，抑郁严重程度与前扣带回皮层的厚度呈负相关，该区域是与抑郁有关的核心大脑区域。此外，海马体也是抑郁症背景下研究较多的大脑区域之一，海马在压力调节中发挥重要作用，并且还通过与其他边缘系统和额叶区域的广泛联系更广泛地参与认知和情感处理。Meta分析显示，抑郁症患者的海马体积减小了5%，进行为期12个月、每周3次的中等强度有氧运动可以使海马体积增加2%，并且运动对抑郁症状的改善与海马体积的增加呈正相关。运动对海马体的作用是减少海马细胞的凋亡，增加海马体体积，从而缓解抑郁症。 2．运动增加神经营养因子的含量： 运动会刺激神经元释放各种蛋白质至大脑中，其中比较关键的是脑源性神经营养因子(BDNF)，它参与调节神经再生、神经保护和突触可塑性。BDNF在抑郁症患者中减少，患者急性运动后，血液中的BDNF水平显著升高，BDNF可以增加5-羟色胺和去甲肾上腺素的可用性，其对抑郁症状的改善类似于抗抑郁药的治疗作用。抑郁症患者在常规药物治疗的基础上加上有氧运动干预，结果发现，接受运动干预患者的血清BDNF水平明显升高，而常规药物治疗组患者的血清BDNF水平变化不明显。运动干预对于提升血清BDNF水平起关键作用，而BDNF在整个中枢神经系统中发挥抗抑郁作用。因此，运动对血清BDNF的调节作用可以扩展到整个中枢神经系统。 3．运动改善HPA的功能： HPA轴的失调被认为是抑郁症的危险因素，HPA的活动主要受皮质醇的影响，运动对HPA的调节主要通过影响皮质醇的含量以及改善HPA的功能状态来实现。研究表明，有规律的有氧运动可以显著降低皮质醇水平，并且每周锻炼5次的患者血皮质醇水平较每周锻炼2次的患者更低，然而抗阻运动则不会影响血皮质醇水平。其他激素系统也可能在运动治疗抑郁症的机制中发挥作用，如生长激素和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的参与，它们与神经保护作用有关，同时可以调节情绪。 4．运动抑制炎症细胞因子的分泌： 与抑郁症有关的炎症因子包括白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。研究表明，为期3个月的有氧运动可显著减少血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平，同时这些指标的下降与抑郁症状的改善呈正相关。 六、总结与展望 综上所述，运动可以作为老年焦虑症和抑郁症的有效治疗手段，就运动类型来说，有氧运动和抗阻运动的疗效都得到了证实，但对于运动强度对焦虑症和抑郁症的效果而言，目前仍存在一定争议，仍需进一步研究。 运动作为一种治疗方案，可以单独或联合药物来治疗老年焦虑抑郁症患者。对于要实施运动疗法的老年患者，运动前身体功能的综合评估及个性化适宜的运动处方至关重要。为进一步在临床上广泛开展运动疗法，还有许多工作需要开展，例如进一步研究运动改善焦虑抑郁症的作用机制，为不同人群提供个体化的运动方案等。 本文编辑：孟丽