作者：倪国玉，张志武，孟海，白成瑞，白天宇，金凤，苏楠，范子寒，林吉生，谢学虎，邵佳申，杨雍，费琦
腰椎间盘突出症是由椎间盘组织移位压迫神经根而出现的神经根病变，导致坐骨神经痛、下肢无力和皮肤麻木，其中以L4~5节段发病率最高。当保守治疗无效或出现进行性神经损害时，需要进行手术治疗。主要手术方式包括传统开放手术（如开窗髓核摘除术）、经皮穿刺微创技术（如射频消融术、髓核化学消融术）和各种脊柱内镜手术。单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy, UBE）技术作为治疗腰椎退行性疾病的一种新兴技术，同时兼具微创与视野开阔、操作灵活、器械要求简单、学习曲线平缓等优点，得到越来越多脊柱医师的青睐。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念旨在以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解患者围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。
ERAS理念自提出以来，已相继有多个外科领域（如胃肠外科、减重外科和骨科）实施了ERAS临床管理路径。脊柱外科领域已有针对部分术式（包括腰椎后路短节段手术、腰椎后路长节段手术、颈椎前路手术、经皮腰椎内镜手术、颈椎后路手术、青少年特发性脊柱侧凸后路矫形融合手术、椎体成形术和椎体后凸成形术、急性成人胸腰段脊柱脊髓损伤后路手术）的相关专家共识，但目前仍然缺乏ERAS临床路径在UBE手术中应用的相关临床报道。本研究旨在通过回顾性分析，评价所制定的ERAS临床路径在UBE手术中的临床疗效。
一、资料与方法1、一般资料：
回顾性分析2022年8月至2024年1月首都医科大学附属北京友谊医院因腰椎间盘突出症接受UBE腰椎间盘切除术的患者资料，根据上述纳入与排除标准，以2023年5月开始施行ERAS临床管理路径为时间节点，将纳入患者分为传统组49例与ERAS组81例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。
2、手术方法：
两组患者均采用UBE腰椎间盘切除术，以L4/5右侧椎间盘突出症为例（图1A~D）。患者俯卧位，C型臂X线机透视确定L4~5右侧椎板间隙，最初的目标点位于L4棘突与右侧椎板交接部位（图1E），以此作一横行标记线，沿L4、L5椎弓根内缘画一竖行标记线；两线交接点上下1.5cm分别为操作切口（work portal）与观察切口（view portal）的体表点（图1F），以此体表定位点上下各作一个长约1.0cm的横切口。
用2枚注射器针头再次确认操作位点（图1G），插入逐级扩张导管及剥离器建立操作通道（图1H、I），左手持镜，右手持90°等离子刀头通过操作通道处理L4~5右侧椎板间隙表面软组织，用高速磨钻（4.0mm金刚砂磨头，贵州梓锐）磨除L4右侧下关节突尖内侧部分，从而显露corner区（L5上关节突内缘与L5上椎板交界区）全貌，继续用磨钻磨除corner区部分骨质直至黄韧带止点，用椎板咬骨钳自止点处咬除部分黄韧带，暴露硬膜囊及右侧L5神经根。
用神经根探钩探查突出椎间盘位置，神经根拉钩牵拉保护神经根和硬膜囊，髓核钳彻底取出突出的椎间盘组织（图1J、K），椎管内射频对破裂的纤维环行固缩处理。放置负压引流管1根，缝合切口（图1L）。
图1 UBE手术方法，A、B.术前CT；C、D.术前MRI；E.第1次定位；F.手术切口设计；G.用针头确定椎间隙；H、I.建立操作通道；J.摘除突出椎间盘组织；K.术中显示减压满意；L.关闭切口及引流。
3、围手术期处理：
传统组患者入院后行常规宣教，包括告知住院信息、手术方式及相关风险、手术并发症等，术前疼痛管理采用盐酸乙哌立松+甲钴胺，按需服用非甾体抗炎药，术前1日的24时禁食水，常规甘油灌肠行肠道准备，非首台手术患者常规术前补充糖盐溶液500~1000mL。手术方法采用UBE椎间盘切除术，术后24h内预防性应用抗生素1次，6h后由流质饮食逐渐过渡到普通饮食，常规静脉补液，术后在医师和护士指导下行功能康复锻炼，对活动频次及时间无特殊要求。
ERAS组患者实行ERAS临床路径管理，通过多学科协作（骨科、麻醉科、康复医学科、营养科等），并结合文献复习及指南共识学习，建立了北京友谊医院医护患康一体化的UBE手术ERAS临床路径（BFH-ERAS-UBE），其中关键实施流程（骨科医师表单和病房护士表单）见图2。
图2 BFH-ERAS-UBE骨科医师表单（左）和病房护士表单（右）
4、围手术期观察指标：
主要观察指标：两组患者术前、术后4h、术后24h、术后48h及出院当日的下肢VAS评分。次要观察指标：两组患者术前及出院当日的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）、术后首次下地时间、住院时间、围手术期并发症、围手术期阿片类药物使用情况。
二、结果1、围手术期观察指标比较：
与传统组相比，ERAS组患者术后首次下地时间更早、平均住院时间更短，术后4h、24h的下肢VAS评分更低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者术前、术后48h、出院当日的下肢VAS评分及术前、出院当日ODI评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。
2、围手术期阿片类药物使用情况比较：
ERAS组81例患者中，3例患者入院时下肢VAS评分＞8分，在接受塞来昔布+普瑞巴林+甲钴胺+盐酸乙哌立松的联合镇痛方案后效果不佳，术前临时加用氨酚羟考酮镇痛。术后所有患者均未加用阿片类药物。传统组49例患者中，7例患者入院时下肢VAS评分＞8分，在接受甲钴胺+盐酸乙哌立松+按需服用非甾体抗炎药的传统镇痛方案后效果不佳，术前临时加用氨酚羟考酮镇痛。术后所有患者均未加用阿片类药物。ERAS组和传统组患者阿片类药物使用比例分别为3.7%（3/81）和14.3%（7/49），差异有统计学意义（χ2=4.815，P=0.041）。
3、围手术期并发症发生情况比较：
本研究中，ERAS组3例患者和传统组4例患者术后即刻出现轻微恶心呕吐等胃肠道反应，对症治疗后症状均消失；ERAS组4例患者和传统组5例患者因术中发生疑似轻微硬脊膜撕裂，术后负压引流管延迟1d拔出，均未影响患者术后早期下地活动。ERAS组和传统组的并发症总发生率分别为8.6%（7/81）和18.4%（9/49），两组比较差异无统计学意义（χ2=2.676，P=0.102）。
三、讨论1、患者宣教：
腰椎间盘突出症患者常因慢性腰腿疼痛而产生焦虑、抑郁等心理问题，且由于医学专业知识欠缺和对腰椎UBE技术了解甚少，患者对手术带来的创伤及并发症等问题的忧虑也增加了患者的心理负担。
本研究中对所有接受UBE手术治疗的患者进行至少4次宣教：第1次在门诊初诊时，由接诊医师向患者讲解疾病基础知识、UBE手术方式、相关风险及预后；第2次在入院当日，由病房护士负责宣讲入院注意事项，包括戒烟、戒酒、术前准备、功能训练等；第3次在术前1日，由手术医师再次宣讲UBE手术预期及预后、术前禁食水方案、术后镇痛策略及术后早期下地活动等，并由护士进行相应的护理宣教；第4次在出院当日，由主管医师及护士宣讲出院事项，包括正确佩戴腰围、伤口处理、门诊复诊及出院后康复科继续功能锻炼等内容。
同时，将宣教内容以二维码形式张贴在诊室和病房，每次宣教后指引患者扫码反复阅读，使患者更好地了解疾病的诊治流程。转变既往以医护为主导、患者被动服从的关系模式，使患者及家属在疾病诊疗过程中全程参与，既提升了患者对医护的信任感，也缓解了对疾病的焦虑情绪，同时使患者更加积极主动地进行术后功能康复锻炼，加速疾病的康复过程。
2、疼痛管理：
围手术期的疼痛管理是ERAS的关键环节之一，少痛甚至无痛是医患共同追求的目标。腰椎间盘突出症因突出髓核对神经根的压迫，常导致患者出现下肢的放射性疼痛。为防止痛觉过敏和外周及中枢敏化，术中采用微创精细操作的同时，在术前及术后各个阶段联合应用多种药物，以达到缓解患者疼痛的目的。塞来昔布选择性抑制环氧化酶2，对血小板功能的影响微乎其微，在减轻胃肠道不良反应的同时也减少了阿片类药物的用量。普瑞巴林作用于大脑和脊髓电压门控钙离子通道的α2-δ亚基，通过减少谷氨酸、P物质、降钙素基因相关肽等兴奋性神经递质的释放，从而提升镇痛作用效果。
腰椎间盘突出症的肌紧张状态可引起并加重疼痛的发生。盐酸乙哌立松通过选择性抑制脊髓前角γ-运动神经元和肌梭传入神经元的活动来发挥肌松作用，通过打破痉挛-疼痛的恶性循环，达到缓解疼痛的目的。突出髓核长期压迫神经根，受压部位Na+内流的增加引发异位放电，导致患者出现神经根性疼痛，甲钴胺通过阻断Na+的内流，促进感觉恢复，缓解腰椎间盘突出症患者的根性疼痛。本研究中ERAS组针对腰椎间盘突出症患者的围手术期疼痛管理，在术前和术后采用口服塞来昔布联合普瑞巴林、甲钴胺、盐酸乙哌立松的多模式镇痛方案，因其作用于疼痛通路的不同位点，相较于单一用药，既达到了最大的镇痛效应，又可减轻每种药物不良反应的严重程度。多种药物联合应用的镇痛方案使患者术后疼痛评分稳定维持在较低水平。术后疼痛的早期缓解，既降低了患者术后不适感和阿片类药物的使用，也为患者早期下地提供了前提条件。
3、围手术期功能锻炼：
在安全且不增加疼痛的前提下，早期康复锻炼可以使患者尽早回归正常生活。相较于只有医
护参与指导的传统模式，康复医师具有更为专业的康复理念，与医护协同参与患者围手术期的功能锻炼，可以取得更显著的临床疗效。由康复医师对接受UBE手术的患者进行围手术期的康复指导，可以帮助患者掌握正确的康复锻炼方法，提升患者术后主动运动的信心。呼吸、咳嗽训练可以减少患者术后肺部感染的风险。指导患者正确佩戴腰围和侧身起卧方式，为患者术后早期下地活动提供了前提条件。术后指导患者在床上进行踝泵练习和直腿抬高练习，可以促进下肢血液循环，降低静脉淤血、深静脉血栓形成的发生率。臀桥运动、五点支撑等方法可以提升腰背部核心肌群的肌力，缓解腰背部疼痛的症状。患者出院后1个月前往康复科门诊就诊，由康复医师结合患者恢复情况制定个性化康复方案，以获得术后长期稳定的疗效。
4、术前禁食水管理及“术能”的应用：
腰椎UBE手术需在全身麻醉下进行，传统理念要求患者在术前1日的24时禁食水，旨在降低手术期间患者胃内容物的体积和酸度，从而防止误吸或呕吐引起吸入性肺炎或窒息等不良事件的发生。本研究制定的术前禁食水管理方案，对于接受UBE手术的患者，术晨6时饮用1瓶355mL的“术能”，中午12时以后手术的患者上午10时可再饮用1瓶。在维持患者正常能量供应、满足患者在手术过程中能量需求的前提下，去除术前输液的环节，减少了护理人员不必要的工作量和输液给患者带来的不适。口渴被认为是术前不适的主要决定因素，其次是焦虑、术前失眠和饥饿。饮用“术能”减弱了患者术前的饥饿感，提升了术前舒适度，同时减少了术后胰岛素抵抗和生理功能紊乱等问题的出现。
5、术后早期活动：
术后早期活动已被纳入各种外科手术的ERAS方案中，在脊柱外科手术中，既往研究已证实术后早期下地活动可以缩短患者的住院时间，并有效降低尿潴留、肠梗阻、深静脉血栓形成等的发生率。术后切口疼痛是导致患者早期下地活动依从性差的原因之一。对于接受UBE手术的患者，通过围手术期疼痛管理和UBE术中的微创操作，传统组和ERAS组患者术后即刻的下肢VAS评分较术前明显改善，出院当日均能保持稳定的疗效。ERAS组患者术后4h、24h的下肢VAS评分显著低于传统组，术后疼痛即刻得到缓解，为术后早期下地提供了前提条件。缩短术前禁食水的时间和术后6h恢复正常饮食等围手术期饮食管理，不仅能够确保患者获得正常的能量供应，同时也有助于减少术后液体输入量，可以保证患者早期下床活动，加速术后早期功能康复。
本研究仍有一些不足之处：①本研究是一项单中心回顾性临床研究；②本研究只关注了围手术期临床疗效，缺乏对随访资料的研究，有待开展多中心长期随访研究来进一步验证结果。
四、结论UBE技术联合ERAS理念治疗腰椎间盘突出症，可以明显减轻患者的术后疼痛，使患者早期下地活动并进行功能锻炼，加速术后康复进程，从而获得满意的围手术期临床疗效。
通讯作者简介
费琦
首都医科大学附属北京友谊医院骨科主任医师、副教授、医学博士、硕士研究生导师
北京市市委组织部优秀人才和北京市卫生系统215高层次人才--“学科骨干”。博士毕业于清华大学北京协和医学院，师从全国著名骨科专家邱贵兴院士和王以朋教授。现任首都医科大学附属北京友谊医院骨科中心脊柱外科副主任、骨科中心科研秘书。
北京慢性病防治与健康教育研究会UBE专业委员会主任委员
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会委员
中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究学组委员
中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员
中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会委员
中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复专业委员会委员
SICOT中国部第二届脊柱外科专业委员会委员
SICOT中国部第一届计算机与赋能技术专业委员会委员
白求恩公益基金会骨科基层教育委员会委员
北京医师协会骨科医师分会理事
北京医学会骨科学分会基础学组委员
首都医科大学骨科学系颈椎学组委员和脊柱微创学组委员
《中华医学杂志》通讯编委、《中华骨与关节外科杂志》通讯编委等
迄今为止主持市/局级以上基金项目15项，在研省部级课题3项；培养硕士研究生18人，协助培养博士研究生3人；以第一/通讯发表学术论文117篇（SCI收录40篇)；获得国家发明/实用新型/软件著作权专利授权18项、转化3项；编译多本骨科学术著作。
擅长脊柱外科颈腰椎各种分级手术及微创技术、团队每年4级手术量500例左右，近几年带领团队完成单侧双通道脊柱内镜（UBE）腰椎手术600余例。
临床研究包含脊柱外科术后快速康复（ERAS）系列研究、脊柱外科单侧双通道脊柱内镜（UBE）临床系列研究、脊柱外科精准微创手术的数字化人工智能研究、椎体成形术治疗、骨疏松性椎体压缩骨折的微创精准手术技术系列研究等。基础研究包含原发性骨质疏松症的早期筛查、分子标记物和多组学分子遗传学研究；退变性腰椎疾病的多组学研究、干细胞联合3D打印支架促进骨融合的组织工程学研究等。
引用本文：倪国玉,张志武,孟海,等.围手术期加速康复临床路径在单侧双通道脊柱内镜腰椎间盘切除术中的应用[J].中华骨与关节外科杂志,2024,17(9):823-830.
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