江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 氯氮平是FDA批准的唯一的治疗难治性精神分裂症的药物。然而，医生开氯氮平处方时仍常常举棋不定，一方面原因在于其威胁生命的严重副作用，包括粒细胞缺乏、癫痫发作、肠梗阻、心肌炎，另一方面则在于那些更常见但却令人烦恼的不良反应，包括流涎、镇静、便秘、遗尿。 尽管唾液生成的生理学机制仍不完全明了，但一般认为，唾液是交感神经和副交感神经平衡作用于唾液腺的产物：副交感神经作用可产生大量稀薄唾液，而交感神经则可生成富含蛋白质的唾液。氯氮平可激活M4受体，拮抗M3、M5、α1和α2受体，增加唾液分泌。值得注意的是，α1受体拮抗剂可升高突触去甲肾上腺素能含量，导致β受体的激活，进而造成唾液过多。这一现象与α2受体激动剂治疗氯氮平所致流涎（CIS）的机制相关：该类药物可有效减少去甲肾上腺素对α1及β受体的作用。也有研究者认为，氯氮平可能影响患者的吞咽功能，造成唾液流出过多，提示胃肠促动力剂在治疗CIS方面的潜在作用。 人们曾尝试通过抗肾上腺素能或抗毒蕈碱能活性以治疗氯氮平引起的流涎。目前正在使用的药物包括α2受体激动剂，如可乐定和胍法辛；抗胆碱药物，如苯扎托品、异丙托溴铵；以及抗组胺药物，如苯海拉明。鉴于肉毒毒素注射可有效治疗脑瘫及帕金森病患者的流涎，该药也被考虑用于治疗流涎。还有人提出，同时具有抗胆碱能及抗肾上腺素能活性的三环类抗抑郁药阿米替林可能有效，但其应用受到了诸多副作用的限制，包括低血压、镇静及与氯氮平联用时的抽搐阈下降。 米氮平是临床常用的抗抑郁药。该药具有较强的抗组胺作用，同时也有一定的抗胆碱能效应，其镇静、口干的副作用“闻名遐迩”，食欲及体重增加也比较常见。该药常与SSRIs类药物合用，一方面增强疗效，另一方面改善后者的胃肠道副作用。米氮平可拮抗α2受体，导致通路中去甲肾上腺素水平的升高；该药同时还可选择性拮抗5-HT2A、5-HT2C和5-HT3受体，进而导致5-HT水平的升高，这些5-HT可作用于其他类型的5-HT受体，包括5-HT1B受体，该受体与胃肠道动力有关；也可作用于5-HT2B受体以调节胃收缩。另外，米氮平还可激活5-HT1A受体，进而升高食管动力。这一效应在其他5-HT1A受体激动剂中也可见到，如丁螺环酮。 使用米氮平以改善其心境和睡眠，同时考虑到该药的抗组胺效应，以及胆碱能和5-HT能活性，我们寄希望于该药可以改善患者的流涎。