糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。其中，远端为主的对称性多发神经病变和糖尿病自主神经病变是迄今为止研究较多的神经病变类型。中医药在糖尿病神经病变的治疗中具有独特优势。本文中，北京中医药大学东直门医院内分泌科主任王世东教授就糖尿病周围神经病变、糖尿病心脏自主神经病变、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱的中医辩治进行了简要阐述。 王世东 教授 北京中医药大学东直门医院 博士，教授，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局全国优秀临床人才，首都中青年名中医，北京中医药大学东直门医院内分泌科主任。 世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会副会长兼秘书长，世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会副会长，中华中医药学会糖尿病分会常务委员，北京中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员，北京医师协会内分泌专科医师分会常委。 从事中医药防治内分泌代谢病研究，承担国家重点研发计划、北京市自然基金、北京市科委、首发基金、北京市中医局等科研项目6项，第一作者和通讯作者发表核心期刊及SCI论文47篇，出版著作11部，获得中国高校科学技术奖二等奖1项，中华中医药学会科学技术二等奖4项、三等奖1项，中华中医药学会学术著作奖2项，世界中医药学会联合会中医药国际贡献奖科学技术进步二等奖1项。 糖尿病周围神经病变 01. 中医病名 糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。本指南主要针对远端对称性多发性神经病变，其主要临床表现为双侧肢体麻木、疼痛、感觉异常等。国家中医药管理局在2010年发布的中医诊疗方案中，将糖尿病周围神经病变命名为“消渴病痹症”[1]。 02. 分型及方药 中国医师协会2021年发布的《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》[2]中采用病证结合、分期辨证的方法，将糖尿病周围神经病变分为:（1）麻木为主期：此期常见证型包括气虚血瘀证、阴虚血瘀证；（2）疼痛为主期：此期常见证型包括阴阳两虚夹痰瘀证、阳虚寒凝证；（3）肌肉萎缩为主期：此期常见证型为肝肾亏虚证。 对于气虚血瘀证者，治宜益气活血，化瘀通痹，方用黄芪桂枝五物汤加减；阴虚血瘀证者，治宜滋阴活血，柔筋缓急，方用芍药甘草汤合桃红四物汤加减；气阴两虚夹瘀证者，治宜益气养阴，活血通络，方用参芪地黄汤合桃红四物汤加减；阴阳两虚夹痰瘀证者，治宜温肾健脾，祛痰通络，方用济生肾气丸合补阳还五汤加减；阳虚寒凝证者，治宜温经散寒，通络止痛，方用当归四逆汤加减；肝肾亏虚证者，治宜滋补肝肾，益精填髓，方用六味地黄丸加减。 03. 中成药治疗 3.1 木丹颗粒[3] 成分：黄芪、延胡索（醋制）、三七、赤芍、丹参、川芎、红花、苏木、鸡血藤。 功用：益气活血，通络止痛。 适应证：用于治疗糖尿病周围神经病变属气虚络阻证，临床表现为四肢末梢及躯干部麻木、疼痛及感觉异常；或见肌肤甲错、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懒言、自汗等。 3.2 通塞脉片[4] 成分：当归、牛膝、黄芪、党参、石斛、玄参、金银花、甘草。 功用：活血通络、益气养阴。 适应证：用于轻中度动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（缺血性中风中经络）恢复期气虚血瘀证，症状表现为半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言语不利、肢体感觉减退或消失等；用于血栓性脉管炎（脱疽）的毒热证。 3.3 消栓肠溶胶囊[5] 成分：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。 功用：补气，活血，通络。 适应证：用于缺血性中风气虚血瘀证，症见眩晕、肢麻、瘫软、昏厥、半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩，面色白，气短乏力。 糖尿病心脏自主神经病变 二 01. 中医病名 糖尿病心脏自主神经病变是指因高血糖引起的心脏自主神经损害，常可表现为心律失常、心脏及血管的舒缩功能下降等症状[6]。吕仁和教授、赵进喜教授等根据其丰富的临床认识，将糖尿病引起的各种心脏疾病归纳为“消渴病心病”的范畴[7]。 02. 分型及方药 杨晓晖教授等[8]继承了吕仁和教授的学术经验和当代多位学者对消渴病心病的辨证论治体会，对消渴病心病提出分期辨证治疗，将消渴病心病分为两期（早期、晚期）、四型（阴虚燥热、心神不宁型；心气阴虚型；心气阳虚型；心阴阳两虚型）、七候（肝郁气滞、血脉瘀阻、湿热内停、热毒侵袭、痰浊中阻、水饮内停、阴寒凝结）进行多维治疗，并认为糖尿病心脏自主神经病变属于消渴病心脏病的早期阶段[9-10]。 对于阴虚燥热、心神不宁者，治宜滋阴清热、养心安神，方用生地、玄参、麦冬、葛根、天花粉、黄连、炙远志、丹皮、当归、丹参、柏子仁、珍珠母；对于心气阴虚者，治宜益气养阴，方用太子参、麦冬、五味子、细生地、首乌、黄精、丹参、葛根、天花粉、酸枣仁、川芎；对于心气阳虚者，治宜补气助阳，方用生黄芪、当归、太子参、葛根、五味子、麦冬、丹参、桂枝、全瓜蒌、茯苓、半夏、陈皮； 对于心阴阳两虚者，治宜益气滋阴温阳，方用人参、黄芪、麦冬、五味子、金樱子、芡实、女贞子、旱莲草、丹参、川芎、郁金、桑白皮；对于肝郁气滞者，治宜舒肝解郁，方用柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、炙甘草、丹皮、栀子、当归、白术、茯苓、厚朴； 对于血脉瘀阻者，治宜活血化瘀，可在主方中加入丹参、三七、鬼箭羽，偏寒者还可选用川芎、山楂、桃仁、红花、归尾，偏热者选用地龙、皂刺、生蒲黄、五灵脂等；对于湿热内停者，治宜清热利湿，方用苍术、陈皮、厚朴、生甘草、茵陈、山栀子、大黄；对于热毒侵袭者，治宜清热解毒，方用银花、连翘、菊花、桑叶、黄芩、地丁、黄连、生大黄；对于痰浊中阻者，治宜化痰除湿，方用半夏、陈皮、茯苓、甘草、全瓜蒌、枳实、竹茹；对于水饮内停者，治宜利水消肿，方用葶苈子、大枣、桑白皮、全瓜蒌、葛根、防己、车前子、茯苓；对于阴寒凝结者，治宜温通阳气，方用附子、干姜、桂枝、赤石脂、杜仲、川断、牛膝。 03. 中成药治疗 3.1 参松养心胶囊[11] 成分：人参、麦冬、丹参、炒枣仁、桑寄生、甘松、黄连等。 功用：滋阴益气、活血化瘀、养心安神。 适应证：用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。 3.2 稳心颗粒[12] 成分：党参、黄精、三七、琥珀、甘松。 功用：益气养心、活血化瘀。 适应证：气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛；室性早搏、房性早搏见上述证候者。 糖尿病性胃轻瘫 01. 中医病名 糖尿病性胃轻瘫是一种糖尿病并发症，其特征是无机械性梗阻的胃排空延迟，表现出餐后饱胀、恶心、呕吐、腹胀及上腹痛等上消化道症状。糖尿病性胃轻瘫属于“消渴”“痞满”“呕吐”等范畴。国医大师吕仁和教授认为糖尿病性胃轻瘫基本病机以消渴病日久导致中气虚弱、脾胃升降失调为主，脾气虚弱、运化无力为本，气滞、血瘀、湿阻、痰浊、食积、湿热等引起胃失和降为标[13]。 02. 分型及方药 吕仁和教授在“整体观”和“辨证论治”思想的指导下，结合长期临床经验总结出“六对论治”的辨证思路，在对糖尿病性胃轻瘫的诊治中亦有很好的体现。吕仁和教授将糖尿病性胃轻瘫分为“虚损、虚劳、虚衰”三期，每期根据个体和病情的差异分为早、中、晚三度。其中，虚损早期以肝气郁滞多见，方用四逆散加减；中期以肝气乘脾、痰湿内阻多见，方用平胃散合二陈汤加减； 晚期以肝气犯胃、肝胃郁热多见，方用疏郁清解汤治疗。虚劳早期以脾胃虚弱、痰浊内阻多见，方用旋覆代赭汤加减；中期以气阴两虚、寒热错杂多见，方用泻心汤加减；晚期以胃阴不足、瘀血内停多见，方用麦门冬汤加味。虚衰早期以气血亏虚、运化失常加减，方用当归补血汤和润肠丸加减；中期以津液枯竭、瘀热内阻多见，方用生脉饮合增液承气汤加减；晚期以脾肾阳虚、命名火衰多见，方用济川煎治疗[14]。 03. 中成药治疗 3.1 艽龙胶囊[15] 成分：龙胆总苷。 功用：清肝泄热。 适应证：功能性消化不良属肝胃郁热证者，症见胃脘饱胀，脘部烧灼，口干口苦。 3.2 枳术宽中胶[16] 成分：白术（炒）、枳实、柴胡、山楂。 功用：健脾和胃，理气消痞。 适应证：适用于胃痞（脾虚气滞），症见呕吐、反胃、纳呆、返酸等，以及功能性消化不良见以上症状者。 糖尿病神经源性膀胱 01. 中医病名 糖尿病神经源性膀胱又称无张力性膀胱，是糖尿病累及泌尿系统自主神经所引起的病变。根据糖尿病神经源性膀胱临床特点，可将其归属于中医学“消渴”“淋证”“癃闭”等范畴。 02. 分型及方药 吕教授认为本病因消渴病治不得法，肝肾亏虚、心脾受伤、经脉失养所致[17]，临床当中同样主张根据“六对论治”思想中的“对病分期辨证论治”治疗糖尿病神经源性膀胱。由于糖尿病神经源性膀胱以肝、脾、心、肾诸脏气受损，膀胱气化不利，三焦功能失常为主要病机，气滞、湿热、血瘀等实邪亦参与其中。吕教授将其依照早期（肝肾阴虚、气机郁滞）、中期（中气下陷、脾肾两虚）、晚期（肾元受损、气化无权）三期以及肾气不足、脾气不足、肝气郁滞、湿热壅结四种分型进行辨证论治[18]。 对于早期证属肝肾阴虚、气机郁滞者，方用四逆散加味；对于中期证属中气下陷、脾肾两虚者，方用补中益气汤加减；对于晚期证属肾元受损、气化无权者，方用济生肾气丸加味；对于肾气不足型患者，方用济生肾气丸加减；对于脾气不足型患者，方用补中益气汤合春泽汤加减；对于肝气郁滞型患者，方用四逆散加味；对于湿热壅结型患者，方用四妙丸合八正散加减。 END 参考文献 [1] 国家中医药管理局. 22个专业95个病种中医诊疗方案[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2010: 177. 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