标准三联方案不再适用

我国 Hp 对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率均超过国际指南的 15% 警戒线。建议对于克拉霉素和甲硝唑双重耐药率大于 15% 的地区，不再推荐「PPI+阿莫西林+克拉霉素/甲硝唑」的标准三联方案，除非药敏结果提示敏感。目前对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低（< 5%），且这些药物不易产生耐药，后续治疗中仍可使用。

推荐铋剂四联方案鉴于克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐药现状，推荐在 14 d 标准三联方案（PPI ＋ 阿莫西林 ＋ 克拉霉素，PPI ＋ 阿莫西林 ＋ 左氧氟沙星，PPI ＋ 阿莫西林 ＋ 甲硝唑）的基础上加入铋剂，形成铋剂四联方案，能显著提高 Hp 耐药菌株的根除率。

但含克拉霉素和左氧氟沙星的方案不推荐用于 2 次根除治疗失败的难治性 Hp 感染，而大剂量甲硝唑（qid）方案仍可选用。

铋剂四联疗法的抗生素如何选择？

铋剂四联方案有下列优势：铋剂价格便宜、不产生耐药，短期应用安全性高，治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除 Hp 应尽可能应用铋剂四联方案——标准剂量 PPI ＋ 铋剂（2 次/d，餐前半小时口服）＋ 2 种抗菌药物（餐后口服）。经过多次更新迭代，2022 年中国指南推荐的抗菌药物组合如下表所示：