2019年底席卷全球的新型冠状病毒肺炎疫情，至今已过去三年，当下仍有散发病例，加之季节交替时节流感病毒、呼吸道合胞病毒等的流行，很多慢性病患者的生活节奏被打乱。慢性肾脏病患者是一个庞大的慢性病群体，也是感染的高发人群，其中，最容易发生的感染之一就是呼吸系统的感染。
慢性肾脏病患者，由于大量白蛋白和免疫球蛋白会从尿中丢失，长期如此便导致机体免疫力低下。部分肾病患者的日常治疗药物中也会使用糖皮质激素或者其他免疫抑制剂。免疫功能受到抑制，往往更易发生感染，包括呼吸道感染及其他部位的感染，且免疫功能抑制的患者也易发生重症感染。因此，此类患者在“后疫情”时代需要进一步加强自我防护意识。
首要措施是做好防护
避免接触感染源
新冠病毒或甲流病毒一般通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下，存在经气溶胶传播的可能。故建议慢性肾脏病患者，特别是正在使用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者，在公共场所仍需佩戴口罩，日常生活中勤洗手，在室内多通风换气，避免前往人群密集和较封闭的环境。如果身边有人已经出现了呼吸道感染，尤其需要避免和感染者接触。
饮食作息要规律
慢性肾脏病患者需保持饮食作息规律，健康的膳食结构和良好的作息安排是人体免疫系统正常工作的重要保障。建议劳逸结合，保证每天充足的睡眠，按时、定量、结构多样化的膳食，并且可以适当增加富含维生素C的食物。但是，如果肾功能不全已达终末期，则需注意避免摄入高钾食物。
安全用药，知识要具备
慢性肾脏病患者一旦出现了呼吸道感染，在用药时，一定要考虑作为机体排泄药物的主要器官——肾脏功能的变化，故需要注意以下几个方面。
勿滥用
慢性肾脏病患者出现呼吸道感染时应该尽量避免滥用药物，并非所有呼吸道感染都要使用抗菌药物——也就是俗称的“消炎药”，呼吸道感染不一定是细菌感染。比如，新冠肺炎以及甲型流感均是病毒感染所致，此时服用“消炎药”无法起到抗病毒治疗作用。慢性肾脏病患者如果出现了发热或者咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道症状，需至发热门诊或者呼吸科专科门诊就诊，有针对性地使用抗细菌或者抗病毒药物。
谨慎用
对症用药
针对咳嗽、发热、咽痛等症状，可以对症用一些退热药物或止咳药物，但是要注意用药剂量。很多药物需经过肝脏代谢或者肾脏排泄，而慢性肾脏病患者肾功能减退，对药物的分解代谢能力下降，可能造成药物在体内蓄积。而有些药物本身具有肾毒性，慢性肾脏病患者更是要慎重使用。
对于已经出现肾功能减退、肾小球滤过率（eGFR）下降的慢性肾脏病患者，用药需要在医生指导下，根据肾功能水平相应调整药物剂量和用药频次。
综合评估用药
当慢性肾脏病患者出现高热不退或者剧烈咳嗽，影响到日常生活时，不可盲目服用对症药物，需及时前往医院专科就诊，告知医生平时肾功能情况以及长期用药情况，以免出现合并用药导致的药物不良反应。
重监测
慢性肾脏病患者在抗感染治疗的同时，需要密切监测肾脏损伤情况，积极复查肾功能、电解质、尿常规等指标，查看肾功能变化。因为感染可能导致患者的肾功能在原本基础上出现急性加重，即“慢性肾脏病基础急性加重”。
造成肾功能急性加重的原因有很多。感染时出现高热，若患者同时食欲减退无法及时补充水分，大量出汗导致机体脱水，肾脏也将出现血流灌注减少，造成肾功能不全的加重恶化；部分病毒或者细菌感染可能会导致部分肾病复发，如微小病变肾小球病、系膜增生性肾炎、膜性肾病等。因此，这类患者出现感染后除了检查血白细胞等感染指标，也要关注肾损伤指标。
对于正在使用大剂量激素（如泼尼松、泼尼松龙等）或免疫抑制剂（如他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺、利妥昔单抗等）的肾病患者，由于药物压制了患者本身的免疫系统，当并发感染时，需查炎症指标、肺部CT和淋巴细胞亚群，如果有异常，建议暂停使用免疫抑制剂至感染完全控制。对于服用中药或一般肾脏病治疗药物的患者，如复方α酮酸片、阿魏酸哌嗪片或虫草制剂，这些药物可继续正常服用，无需调整剂量或停用。
新冠病毒感染可选用的药物
慢性肾脏病患者如果感染了新冠病毒，目前可选择的抗病毒药物有奈玛特韦/利托那韦片、莫诺拉韦胶囊、阿兹夫定片等。推荐在确诊新冠感染5天内使用，药物的品种和剂量需根据肾小球滤过率选择。
奈玛特韦/利托那韦片
①轻度肾功能不全（90＞eGFR≥60毫升/分钟）者：无需调整剂量；
②中度肾功能不全（60＞eGFR≥30毫升/分钟）者：奈玛特韦150 毫克/利托那韦 100 毫克，每12小时一次；
③重度肾功能不全（eGFR＜30毫升/分钟）者：300毫克奈玛特韦+100毫克利托那韦（第1天），150毫克奈玛特韦+100毫克利托那韦（第2～5天，一日1次）；
④透析患者：300毫克奈玛特韦+100毫克利托那韦（第1天），150毫克奈玛特韦+100毫克利托那韦（第2～5天，一日1次，透析后给药）。
莫诺拉韦
目前未发现在肾功能不全的患者，甚至是终末期肾病患者中有调整剂量的必要。
阿兹夫定
尚未在肾功能损伤患者或进行血液透析的患者中开展阿兹夫定研究，故中重度肾功能损伤患者应慎用阿兹夫定治疗。
特别提醒，奈玛特韦/利托那韦片与我们肾病患者常用的一些降压、降糖等药物存在药物相互作用，需要暂时调整用药。禁止合用的药物有辛伐他汀、利伐沙班、氯吡格雷、他克莫司、多潘立酮、秋水仙碱、利福平；最好停用的药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、硝苯地平、氨氯地平、特拉唑嗪、华法林、地高辛。总之，肾病患者用药前应详细阅读药品说明书，或征询医生意见。
最后，对于慢性肾脏病控制稳定的患者，如果有条件，建议及时接种新冠疫苗，疫苗接种可降低重症感染发生率。
总之，慢性肾脏病患者平日需保持良好心态、避免焦虑，加强锻炼，增强体质，维持良好作息，安然度过“后疫情”时代。
本文作者：
程佳芬 同济大学附属第十人民医院肾脏内科主治医师
徐镶怀 同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任医师
|本文原创首发：家庭用药杂志
