问题

脑梗合并房颤，何时启动抗凝？

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病例介绍

患者年龄：78岁

患者性别：女

典型的三偏症状（左侧肢体乏力、感觉障碍，和左侧的偏盲）2天，考虑全前循环梗死收入病房。

查体：左侧肢体肌力只有1级，无法在床面上移动，左侧肢体痛觉明显减弱，针刺只有一点点感觉，左侧中枢性面瘫，部分的偏盲，整个NIHSS评分有12分，属于中度的卒中。入院后，心电监护、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经等常规治疗。

患者脑卒中危险评分CHA2DS2-VASc 评分=8分（总分10分），出血评分HAS-BLED评分=3分（总分9分），有明显的抗凝指征。入院时心电图可见房颤动伴快速心室率，NT-proBNP指标900多，给予了β受体阻滞剂稳定心率治疗。

对于该患者，脑梗合并房颤，何时启动抗凝？

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病例思考

脑梗合并房颤，何时启动抗凝？这个问题的核心是如何权衡再发和出血风险。

【1】「1-3-6-12」法则

2018 年欧洲心律学会（EHRA）房颤患者 NOAC 实践指南细化了缺血性卒中后启动抗凝的时机，推荐采用「1-3-6-12」法则启动抗凝治疗。法则的核心是，房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药物的时机取决于脑卒中严重程度，根据患者个体化的评估，选择恰当的时机。具体如下：

①短暂性脑缺血（TIA）患者，第 1 天后启用抗凝药物；

②持续性轻度神经功能障碍（NIHSS＜8 分），无临床症状的恶化或改善患者，卒中发生 3 天后考虑启动 NOAC；

③中度神经功能障碍（NIHSS 8-15 分）患者，第 6 天影像学评估未见出血转化时，启用 NOAC；

④重度神经功能障碍（NIHSS＞16 分）患者，第 12 天，影像学评估未见出血转化时，启用 NOAC。

【2】研究进展

最近来自瑞士的研究，将脑梗合并房颤患者分为早期抗凝组或后期抗凝组。早期抗凝是指：轻度或中度卒中后48小时内或重度卒中后第6或7天抗凝。后期抗凝，基本上就是采用「1-3-6-12」法则：轻度卒中后第3或4天，中度卒中后第6或7天，或者重度卒中后第12、13或14天。结果是：早期治疗安全、合理的。

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病例继续

住院后第 6 天复查头颅CT未见出血转化后，启用新型口服抗凝药物（NOACs）的利伐沙班开始抗凝治疗，并于住院2周后顺利好转出院，住院期间患者症状没有加重，轻度好转，出院后转康复医院继续康复治疗。

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既往笔记

房颤合并慢性肾脏病的抗凝治疗

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2023-11-02