背景：商业保险听到最多的负面新闻就是“这也不赔，那也不赔”。严格意义来讲，这句话是没错的，商业医疗保险可以说是所有保险产品中最复杂的：看看医院有多少科室，又有多少专科医生，收费又有多少项目类别，这些对医疗保险的设计都有直接影响，要将所有纳入其中，谈何容易？更何况还要考虑到医疗各项支出的弹性，替代性以及区域差异性问题；随着人民生活水平的提高，医疗费用支付还有着明显的个性化需求特征（保险需要群体化规模效应），因此医疗保险无论设计还是购买，都必然是一个科学且理性的取舍过程，理赔出现纠纷才是常态，什么纠纷都没有那才是天下奇闻，或者说这样的医疗保险是没有市场价值的。当你购入一款商业医疗保险时一定要这样的心理预期，遇到了则要保持良好的沟通心态。 希望通过此文能让大家对商业医疗保险有进一步了解，购买到适合自己的医疗保险，顺利拿到理赔款。 医疗保险很简单？今天的中国，你可能没买过意外伤害保险，健康保险，终身寿险，生死两全险，年金保险，失能保险......但是你一定买过医疗保险。医疗风险或许是唯一暴露于众的人身风险，且随时随地，随处可见，这也导致大家熟视无睹：从来没感觉医疗保险是多复杂的事，因为看病向来是“顺理成章”且“药到病除”的，果真如此吗？ 俗话说：“大树底下好乘凉”，这棵大树就是医保。中国医药教育协会组织编写的《医保用药指导》全书十四章九十五节，1180多页（现在还觉得保险合同厚吗？），类似的专业指导与规范既为医务工作者提供了指导，更为医疗保险产品的设计提供依据和支撑：通用规范与标准的制定让相同或相似疾病医疗费用支出具备了统计学上的意义，保险公司才能设计出科学合理的保险产品，也才能有全国范围内通用的医疗险（早期商业医疗保险的保障范围通常只限于被保险人长期居住地）。 如果医疗险还涉及特定疾病保险责任，则可能还要涉及到世界卫生组织编写的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、《国际疾病分类肿瘤学专辑》等国际专业规范与标准，这还不包括这些标准争议、保留、待定部分，各个国家、地区，甚至不同医院和医生对这些规范理解和应用的偏差；新的医药和医疗技术在临床的应用；当然也包括患者及家属本身的主观选择；保险公司依据自身经验设定的个性化标准与规范。 （Tips 1:商业医疗保险规则制定，费率厘定主要依据医保局统计数据，专业机构总结数据以及保险公司自营的历年理赔数据，这也是为什么理赔时保险公司总是要求投保人提供更加详尽理赔资料的原因之一，是否理赔是一个值得讨论的问题，但是理赔资料的全面，客观与真实对商业保险公司才更具价值，因其可为未来的产品设计积累经验，提供依据，才能设计出科学合理的保险产品，也才能有全国范围内通用的医疗险（早期商业医疗保险的保障范围通常只限于被保险人长期居住地）。 换句话说，如果每种疾病或每个患者的医疗费用支出的内容与额度是完全随机的，那么就不可能有医疗保险的存在，或者说全国，甚至全球通用的医疗保险就是一种奢望，这你也就能理解为什么高端医疗保险不仅仅限定就诊区域，且通常直接指定就诊医院，否者保险公司无法获得真实有效的历史数据，也就无法进行真正的产品开发。 所以，医疗保险从来不简单，而是无数幕后的医保系统、医药和医务工作者替你进行了筛选与甄别，且他们在不断的总结，升级与完善，保险公司亦是如此，才有了你可一键购买的医疗保险。中国这样一个拥有14亿人口，全国三级甲等医院3000+的泱泱大国，是保险生长的沃土，但是商业医疗保险通用规则、标准的制定更是任重而道远。 医疗保险选择第一步——就诊区域正如上文所说，医疗保险依据保险公司历史经验和数据而设计，最理想的状态是保险公司拥有自己统计学意义的历史经验与数据，且有配套服务的医疗机构，这也是国外医疗保险真正先进于国内医疗保险的本质。在国内比较有代表性的就是团体商业医疗保险，保险公司依据该企业历年理赔数据来厘定个性化的团险费率（包括保全、理赔规则），且通常都低于市场同类产品的费率。那么当你选择医疗保险时，也应该依据自己观念与客观需求，尽可能选择与自己就医地区和服务标准匹配的医疗保险： 3.1 居住地通常是第一选择，在具备条件的情况下保险公司注册地最好与居住地相同，或者在居住地有分公司或营业部，这对理赔的便利性有很好的助益（包括产品设计的科学性、适用性），即保险公司更容易理解地区差异性理赔资料的合理性，例如通融理赔。理论上，如果医疗保险本身限定区域即为居住地是最理想的选择。 3.2 当然，就诊地选择还要考虑到就医的便利性，这包括你未来移居以及异地就医的可能性。如果医疗保险本身有地域限制，移居后要及时调整，尤其是跨国性移居（包括移民和长期商旅，即便你购买的是全球性医疗保险）。理论上，如果你离开投保所在地，尤其是保障范围所在地180天以上应当通知保险公司中/终止保单，否则发生风险有可能引发理赔纠纷。当然，如果你移民到拒保所在地，那必然是拒赔（正常情况下所有公司和产品都有跨国性的拒保地区，少数在保障区域内划定）。所以出现诸如此类情况应及时询问保险公司或保险代理人的建议。 3.3 如果你投保地有A/B两种选择，在不存在明显差异和冲突的情况下，我们应该遵守“买新不买旧，买高不买低”的原则： 首先，我们应当尽量选择新上市的医疗保险：正如我们上文所讲，医疗保险是商业保险公司依据专业、行业与自营历史经验和数据设计，新产品通常更加科学且适用（当然对于非专业保险公司有可能出现新产品降级的情况）； 其次，经济发达，医疗技术进步地区所匹配的医疗险通常比下一级地区更加专业（虽然不一定更加适用），我们应当优先选择。除此之外还包含一个隐藏优势：当你理赔金额明显低于投保所在地的平均理赔水平，更容易获得保险公司的赔偿，反之可能被保险公司谨慎对待，保险公司总是对异常事件格外敏感。 医疗险选择第二步——专业选择4.1 经验与数据是才是理赔效率的保障。虽然保险产品设计有行业或专业数据参考，但是都远不及保险公司自身累积的经验与数据有效。因为行业和专业数据的采集标准，条件及处理方法与保险公司产品设计通常有着很大偏差，这就导致保险产品设计与预期可能有很大的偏差，所以当保险公司做出延期/拒赔决定时，排除客观因素，大概率可能是一个纠正偏差的过程。很显然保险公司自有经验和数据与自身的系统和理念是最匹配的，其次是专业数据（再保险公司理赔数据，同业保险公司理赔数据等），最后是医保统计数据。当然，并不是说医保数据不重要，自营数据与专业数据本质上是对医保数据的加工，所以它的存在是不可或缺的。很显然，保险公司运营过的地区，数据采集的适用性也更强，这也是为什么建议大家购买就医地有保险公司运营的保险产品的重要原因之一。 4.2 “抄作业”不仅是无效的，还有可能引起混乱。保险行业向来不缺乏“抄作业”的学生，且这本身也是一种开拓市场的方式，但是由于医疗保险的复杂性，保险行业盲目抄袭则可能坏事： 医疗保险的完美运营是精算部，核保部与理赔部完美协作的过程。简单点说，如果核保部能按精算师的想法核保，理赔部能按精算师的预设理赔，那么该产品就大概率可以实现精算师假设的利润（当然，前提是保险公司历史经验数据采集与加工的过程是专业可信的），这个产品就是成功的，反之就是失败（产品最理想的状态是实现预设，无论正向还是反向的严重偏离都是一种失败）。所以当理赔部和核保部遇到复杂案件难以决断时，则可能会咨询精算师的意见，即该情况产品设计时是否考虑到，该如何处置。 “抄作业”只是借用了产品的外部形态（类似的条款与费率）。抄袭者并不掌握产品的内在逻辑与结构，这包括产品理念，市场定位，核保标准，理赔原则，以及产品设计中各项费用与成本的权重比例等，运营以后则会产生完全不同的结果。最简单的例子，同一款产品A公司设定的佣金比例为15%，B公司设定佣金比例为40%，在完全相同理赔案件的情况下，B公司利润比A公司少30%，这在保险行业通常就意味着亏损。 所以选择专业保险公司永远比选择保险产品更加重要，我曾多次强调这一点。保险公司专业性既体现在产品设计上，更体现在历史经验与数据采集、分析、处理过程和方式方法的专业性，这绝非是一日之功，历史品牌才更具价值。 医疗保险选择第三步：个性化需求从我个人的角度看，商业保险最大的价值就是满足个性化需求（最基础的就是保险费预算，缴费期等），虽然通常情况下一款产品是满足一类或一群完全不相干人的需求，但是能爱上一个“姑娘”就证明你们之间有着很强的共鸣，哪怕你是“包办婚姻”。或许也可以用一句行话来解释这个问题：一百个投保人购买同一款产品有一百个理由，这就是商业保险个性化价值的表现。 既然保险公司不能抄作业，那么投保人之间也应该尽量避免这种情况的出现（即便我们殊途的结果是同归），尤其是喜欢网络购买保单的投保人。看起来似乎很便利，但是网销产品是一片汪洋，更头疼的是几百款产品你可能都找不到完全相同的两款。我也帮很多投保人“飞单”，但是对于网销产品，我只做定向产品评析，绝不提供选择，那就是一个根本无法完成的任务，除非你的需求简单且单一（例如申根签）。 商业医疗保险的个性化需求更多体现在对医疗服务水平的选择，这包括健康管理等增值服务。排除中高端医疗服务需求，普通医疗保险的服务水平主要体现在常规治疗的延申服务：最基础的是医保外用药，特药，院外/海外购药服务，升级为中医调理/理疗，康复治疗，替代疗法，特别医疗材料/设备等。 健康管理服务，如果你是一位对生活品质有追求的投保人，一定不要忽视这一条，由于篇幅原因这里就不展开介绍。 题外话——拒赔的本质我虽然看过很多保险产品，但是并没有参与很多保险公司的运营，对于拒赔我想与大家分享一下我个人的专业观点: 很多人说保险公司拒赔就是为了赚钱，甚至认为保险公司赚钱就是靠拒赔，果真如此那该保险公司是愚蠢至极：医疗险是一款看起来简单，实际很复杂的产品，保险公司明明可以“光明正大“在产品设计环节赚“黑心钱”，为何要在理赔端明抢？例如： A.同样的保险费预算，市场设定保额为100万，某公司设定为600万； B.两款基础套餐一样的保险，A公司附带一项常规增值服务；B公司附加了4项你根本用不到的增值服务； C.当下满城风雨的免健康告知百万医疗险； 医疗保险的专业性对保险公司来说都是一个挑战，更别说投保人，在这样信息极度不对称的情况下，明抢式的“拒赔“无疑是最愚蠢的做法。所以拒赔的本质是保险公司非专业性的表现：或者是保险责任设定不合理，或者是依据的历史经验和数据不可靠，再或者是实践经验不足，对风险事件认知错误。拒赔可能是为了减少损失，绝对不是为了攫取超额利润，这本身就是一件极具风险的行为。