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山东刘小姐不幸患了冠心病，本以为天安保险能赔给自己10万保险金，但闹心是，居然给拒赔了。
心脏主动脉血管堵了50%，前降支、回旋支血管都堵了80%，天安人寿开始说没有达到严重冠心病的理赔标准，后来又说她买保险时，高血压病史未告知，反正左右不赔。
无奈之下，刘小姐只能找法官评评理。
大家猜，她能胜诉吗？
真实案例
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2017年2月，山东刘小姐在天安人寿购买了一份吉祥树终身寿险（分红型）、附加吉祥树终身重大疾病保险，保险金额各10万元，保费合计4415元，交费期间20年。
2018年10月13日，刘小姐因阵发性胸痛、胸闷住院治疗，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
10月19日，结论为“冠状动脉狭窄（左主干+三支血管病变）”。
随后，刘小姐向天安提出重疾理赔申请，天安以未达到条款约定严重冠心病理赔标准为由，拒绝赔付。
多次协商无果后，刘小姐只能上诉至法院。
一审时，天安人寿以未达条款约定重疾标准为由提出抗辩，法院判其败诉，天安保险不服再诉，又增加了被保人买保险时未如实健康告知，法院再判败诉。
案例分析
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该案争议焦点有两点：
1、刘小姐的病算不算严重冠心病，保险条款定义是否合理？2、以刘小姐未如实健康告知拒赔合理合法吗？一审时，天安人寿仅以刘小姐的冠心病未达到条款约定的严重冠心病标准为由抗辩，他的根据是什么呢？
天安条款
从条款看，要满足理赔条件，左冠状动脉主干和有冠状动脉其中1只要超过75%的堵塞，另外有两只血管堵塞超过60%。
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刘小姐经冠状动脉造影术发现：右冠优势型，冠脉走形有钙化，左主远段可见50%节段性血管狭窄，前降支开口部位可见80%的节段性血管狭窄，D1开口可见80%节段性血管狭窄，回旋支开口可见80%节段性血管狭窄，中段可见70%的节段性血管狭窄，血流TIMI3级，右冠全程可见20%-30%弥漫性血管狭窄，前行血流TIMI3级。结论为“冠状动脉狭窄（左主干+三支血管病变）”。
可见，刘小姐左主动脉和右主动脉都没有超过75%的堵塞，如果依据条款，确实没达到标准。
但根据一审法院对刘小姐的主治医师进行的调查，表明刘小姐的病情已经达到医学上的严重冠心病的标准，属于医学上以及一般公众所认知的重大疾病。
保险条款所界定的严重冠心病提高了严重冠心病的界定标准，限缩了医学上所认定的严重冠心病的范围，由于该条款属于保险公司单方制定的格式条款，本案没有充分有效证据证明在刘小姐投保时保险公司就该条款进行了明确说明，因此一审法院认定该条款对刘小姐不产生效力正确。
天安人寿发现，仅凭条款定义难有胜算，在二审时补充了刘小姐买保险时未如实健康告知。
经调查，2013年5月9日至2013年5月23日，刘小姐的住院病例诊断项目为：主要诊断为溃疡性结肠炎，其他诊断为高血压病、胃炎。
在本次冠心病住院病历既往史中明确记载刘小姐高血压3-4年一直服降压药。
而在电子投保单上，刘小姐均否认了这些住院史和疾病史。
二审法官认为，在买保险之时，刘小姐未如实告知，天安人寿没有证据证明自己尽到了提醒和解释说明义务，况且保单生效已经超过两年，保险公司不得解除保险合同。
最终，一二审法院都判了天安人寿败诉。
三木观点
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以前见到的诉讼案例，一般都是围绕健康告知或未达到理赔标准其中一点展开争辩，此案既然围绕这两点同时展开，实属不多见。
三木认为，刘小姐之所以胜诉，关键是充分运用了以下几个法律条文：
1、保险法第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条 款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条 款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2、保险法第十六条中的两年不可抗辩条款
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
3、合同法第十四条
提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
4、保险法第十九条
采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
最后，祝贺刘小姐取得了维权的胜利。
【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。
案例来源：
(2020)鲁09民终1312号
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