意外险纠纷案件
引言
大家在买医疗险时，免责条款就有那么一条，既往症不赔，但是在买意外险时一般不会关注，因为疾病都是除外的，但今天要聊的这个意外致残案件争议焦点就落在了这点上。
真实案例
交通事故致残8级
浙江邵先生2018年3月20日驾车发生交通事故受伤，送医院治疗，前后住院共计82天，经浙江迪安司法鉴定中心鉴定为8级伤残。
邵先生于2017年12月29日在XX人寿购买了国寿通泰交通意外伤害保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险各一份。其中身故残疾保险金额为200000元，住院津贴保险金为80元/天，保额14400元，保险期为1年。
邵先生向保险公司理赔申请残疾保险金60000元（20万*30%），住院津贴6560元（82天×80元／天）。
XX人寿只同意赔残疾保险金30000元，住院津贴5760元（72天×80元／天）。
邵先生只好上诉法院，最终胜诉。
[（2020）浙0111民初1850号]
案例分析
两大争议焦点：残疾赔偿金和住院津贴
本案争议焦点有两个：
1、保险公司只愿承担50%的残疾保险金（6万×50%）。
邵先生受伤入院诊断为左肝血管瘤破裂，失血性休克，右胫骨上段骨折；右侧肋骨骨折，右股骨及胫骨中段骨折术后，并进行了肝血管瘤切除术。
因为浙江迪安司法鉴定中心出具鉴定意见书，评定为人身保险八级伤残（外伤与自身疾病共同作用所致）。司法鉴定意见书中明确邵先生肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病共同所致，作用基本相同。
故XX人寿只应对由外伤引起的50%承担保险责任。
2、住院津贴只愿意承担72天
邵先生前后共住院3次，2018年3月20日受伤入杭州市第一人民医院医治，共计住院10天。后于2018年3月30日、2019年5月13日入杭州市富阳区第二人民医院治疗，分别住院62天和10天。
XX人寿认为第三次住院发生在保险期间外，并且与前次住院间隔超过三十天，不应由其承担保险责任，因此，只愿意赔72天。
法院认为：
意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。具体到本案中，浙江迪安司法鉴定中心的鉴定意见书反映：邵先生的“肝血管瘤为自身存在的良性疾病，瘤体直径未超过4cm、自发破裂可能性较小……分析认为被鉴定人肝血管瘤的破裂由本次外伤与自身疾病共同作用所致，作用基本相同，即为同等作用。”因此邵先生本次意外的损害后果并未超出正常情形下可预期范围，故XX人寿要求承担50%的保险责任的理由本院不予采纳，其应支付意外伤残保险金60000元。
是否具有保险利益应以被保险人遭受意外伤害时是否在保险期间内为准，故住院天数应按82天计算，住院定额给付金额应为6560元。
三木观点
保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。
意外险理赔中，近因原则非常重要，也是争议比较多的地方。保险法上近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。
案例中确实是因为发生意外造成邵先生肝血管瘤破裂加重病情，法官的判决并无不妥。这起事故的近因就是交通意外，其实争议不大。
但有些情况可能争议就比较大了，比如有心血管病史的被保人摔倒受伤至心血管疾病加重，有人是因为先晕倒再摔伤加重病情，有人是因为不小心摔倒造成病人昏迷且加重病情，这里就会用到近因原则。
因此，遇到这类案件，在向保险公司报案的时候措辞最好要准确，不要把主观猜测的内容随意讲出来，否则容易引起不必要的纠纷。
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