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引言

保险纠纷重灾区就是未如实健康告知，根据各大保险公司的理赔数据，50%以上的理赔纠纷就发生在这里。

北京李先生就中招了，患轻微脑中风，被太平洋人寿拒赔了，坚持不懈打官司到二审，输了官司倒贴钱。

真实案例

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2019年3月，年仅28岁的李先生因右侧肢体发麻，伴头晕、耳鸣，无视物成双、口角歪斜……等症状到北京中医院住院，被确诊为缺血中风病、脑梗死。

真是不幸，这么年轻就得了这种病，看样子脑中风不仅仅是老年人的专属疾病，年轻人也不得大意。

2018年5月，妻子为他在太平洋人寿购买了金诺人生重疾，保额20万元，附加乐享百万医疗险，正好，李先生此次脑中风满足轻症的理赔条件，可获得20%保额赔偿，也就是4万元轻症保险金，且能豁免未交保费109060元，合同继续有效，还可报销住院医疗费。

但太平洋却拒赔了，理由是，李先生在购买保险时，多项疾病都未告知，且严重影响核保结论，按照太平洋的意思，如果告知了，根本就买不了保险。

李先生没办法，只能上诉法院，一审败诉，不服再诉，依然败诉。

一向不待见保险公司的法院为啥这次却做了帮凶？

案例分析

本案争议焦点有两个：

1、李先生是否买保险之前就生病，且按照健康告知要求，李先生根本就不符合购买条件？2、是李先生有意隐瞒，还是保险公司未尽到提示或说明义务造成未如实告知？

针对这两项争议，太平洋提供了以下材料：

1、从医院调查到，李先生买保险之前就患有高血压，并服用降血压药，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，反流性食管炎病史，吸烟史10余年，每日40支左右，家族史：父母均患有高血压，而这些既往症在健康告知时通通没说。2、作为投保人的妻子闫小姐是一名护士，投保时就应当知道李先生患有这些疾病，且每天吸烟40支数量不算少，两人还都在《个人人身保险投保单》上签字，且太平洋电话回访再次进行了确认，不存在保险公司未尽提醒或说明义务。

而李先生并无有利的证据进行反驳，仅口头上的争论。

一二审法官认为，太平洋提供的证据确实有利证明了自己尽到了提示和说明义务，而李先生自身健康异常是自己有意不告知。

因此，判太平洋胜诉，诉讼费李先生承担。

附拒赔法律依据：

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

三木观点

我的观点

综上，三木认为，太平洋拒赔确实有理有据，李先生的遭遇值得同情，但钻保险空子的行为不可取，法官断案很公道。

首先，李先生的脑中风与之前的高血压病史确实息息相关，虽然脑中风被称为老年病，但是年轻化的趋势值得大家警惕。

目前，重疾险对脑中风后裔症的赔偿通常有两项责任，还是比较容易获赔的。

1、重疾赔偿：

某重疾条款

此条款是行业统一定义，各家重疾条款都一致。

2、轻症赔偿：

某重疾条款

某重疾条款

上面两条款为目前赔偿轻症的两种方式，部分保障优的重疾险按照中症赔偿，赔偿额度为50%-60%保额范围，部分重疾险按照轻症赔偿，赔偿额度为20%-45%不等。

条款定义各家自己制定，从两对比图看，大体相同，但有细微差别。

其次，健康告知是买重疾险的重要步骤，马虎不得。被保人和保险公司都有胜诉的实例，一旦争议，大概率就是对薄公堂，打到二审实属正常。

因此，三木提醒大家，买健康险时，健康告知工作做细对以后的理赔有好处，谁都不希望买份保险摊上官司。

好在每家保险公司的健康告知尺度不同，即使同一家公司，每款产品的尺度或每个核保员的尺度都有差异，可以说，还是给亚健康人群提供了很多机会。

如果你身体健康异常买保险较困难，建议找个负责专业的保险经纪人去帮您处理，省时省力还能买到合适的产品。

总之，专业的事专业人做，理赔的事提前防范。

【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。

案例来源：

（2020）京02民终4811号

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