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引言重疾保险金和身故保险金只能得1种，如果患重疾医治无效死亡，到底赔身故金还是重疾保险金？
唐山安女士就不幸遇到了，丧女之痛还犹存，就不得不跟太平洋保险打起了官司，保险公司只同意按身故赔8820元，她坚持按30万重疾保险金赔，能打赢吗？
真实案例
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2018年12月份，安女士4岁女儿发烧、咳嗽在家治疗两天无效后，先后入唐山妇幼保健院和北京儿童医院救治，诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（重）、甲型流行性感冒、气漏综合征、酸碱平衡及电解质紊乱、白色念珠菌感染、胸腔积液，于2019年1月2日16点5分经医治无效死亡。
2017年2月份，安女士给女儿购买了太平洋少儿超能宝3份，每份保额10万，合计保额30万。
于是，安女士备好材料向太平洋申请重疾保险金30万元，但太平洋却说不满足重疾理赔条件，只能按照身故赔偿，而身故金仅为8820元（累计已交保费，共3期，每期2940元）。
这都拿不到重疾保险金，安女士岂能咽下这口气，上诉至当地法院，法官判胜诉，总算拿回了这笔保险金。
案例分析为什么太平洋认为不满足重疾理赔条件呢？
先来看看争议条款：
太平洋少儿超能宝条款
从条款看，必须全部满足四项条件才行，2、3、4条没有争议，因为孩子未做肺功能检测，没有具体数据，“终末期肺病”中的四项标准中第一项标准不符合，太平洋认为不能认定为终末期肺病，不能按重大疾病获得赔偿。
唐山市妇幼保健院出具诊断证明书载明：孩子诊断为社区获得性肺炎，呼吸衰竭。患儿于住院期间持续发热，予心电监护，吸氧呼吸支持。之后又予呼吸机辅助呼吸。病情危重，不能完善肺功能。
法院认为，首先，该保险条款中重大疾病的定义为格式条款，按照合同法和保险法规定，对格式条款发生争议的，应作出有利于被保人的解释。
其次，孩子未做肺功能检测并非患者能左右，且唐山市妇幼保健院出具诊断证明书亦能证明孩子未做肺功能检测因病情而定。
综上，孩子的疾病属于合同约定的终末期肺病，理应获得赔偿。
三木观点
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首先，被保人在患重疾时，怎样治疗、检查哪些项目、都是听专业医生的安排，孩子都不能自主呼吸，且用上了呼吸机，且医院有较明确的诊断，更谈不上用孩子的生命拿来骗保，虽然缺肺功能测试数据，医院也作了相关解释，太平洋理应酌情考虑按照重疾赔偿。
其次，身故金和重疾保险金不一致的情况也很常见。
比如，给孩子买重疾险，不满18岁，身故通常都是按照累计已交保费赔，而重疾按照保额赔，显然重疾要赔得多。
再比如，消费型重疾身故金与重疾保险金差距就很大，重疾按保额赔，身故按现金价值赔或累计已交保费赔。
两者仅赔其一，保险公司当然希望赔少的，而被保人方希望赔多的，都能理解，但处理该类案件应慎重，因为患重疾不治身亡的事情也常见，医院不可能完全按照重疾条款的要求去办。
如果通过调查，病情属实，但存在客观举证的不合理性或困难性，理应友好协商解决，避免诉讼，落下理赔难的口实。
【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。
案例来源：
l （2020）冀0207民初1225号
