文 | 徐三木
上海贝先生保险意识强，1999年就给自己投保了重疾险。
当时重疾险从国外引进还不久，保险行业协会还没有对高发重疾统一定义。
20年后，也就是2019年4月，贝先生患脑中风去办理赔，但平安保险以未达重疾理赔条件为由拒赔了。
贝先生看完疾病定义后，觉得被狠狠欺骗了，一怒之下告平安保险欺诈，并诉求退一赔三。
01案情回顾
1999年5月18日，贝先生给自己投保了平安康泰终身保险，保险金额10000元，年交费777元，交费20年，保终身。
2019年4月，贝先生被诊断脑中风，并造成后遗症，于是向平安提出理赔申请。
平安保险开始以未达重疾标准拒赔，后于2020年3月5日还是按合同支付了保险金10,000元。
但贝先生认为，保险条款第二十条第六款脑中风的定义标准过于严苛，等同于濒死状态，属于霸王条款，存在欺诈情形。
于是以交纳的保险费15,540元为基础，上诉退一赔三，按40,000元计。
但一二审法官都以贝先生没有证据证明保险公司订立合同时存在欺诈情形，其诉请于法无据，驳回上诉。
02案例分析
理赔纠纷案件一般都是起诉保险公司赔钱，但起诉欺诈的非常罕见。
如果保险公司故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。
而本案争议在于保险合同条款中重大疾病定义与普通人所理解的重大疾病定义不一致，
法院认为，争议在于保险条款的理解及适用上，不存在欺诈行为。
2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
而本保险合同订立于该规定之前，平安公司对脑中风标准定义不违反法律、行政法规强制性规定。此外，虽然涉案条款规定的脑中风标准与上述规定不尽相同，但其定义并没有明显超出脑中风后遗症的合理范畴。
且贝先生无法举证平安公司在订约过程中存在欺诈情形，因此告平安保险欺诈无事实依据，一二审都败诉。
03三木观点
在理赔纠纷案件中，有很多人提出，保险公司拒赔败诉后没有惩罚性赔偿，造成保险公司拒赔很随意，确实也有一定的道理。
其实，不光是保险公司败诉后没有额外惩罚，部分故意带病投保欺骗保险金的行为往往也没有收到惩罚，一是举证比较困难，二是保险公司也不愿意去当恶人，只有哪些骗保金额巨大或多次骗保的少数人被逮了出来。
最终，保险公司留下了随意拒赔的坏形象，但案件一旦诉讼，保险公司又大概率败诉。
事实是，保险公司也不太愿意拒赔，除非已经查到带病投保的证据，否则也多半希望跟被保险人协商解决。
总之，保险理赔纠纷在不断改善，但不可能消失，解决保险理赔最好的办法就是掌握有利的证据，合理运用相关法律。保险理赔，懂的不难，难在不懂。
【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。
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