观察期内的疾病是否影响保单效力或理赔?

秋柔聊商业 2024-03-23 01:17:10

我们都知道,医疗、健康保险通常都有观察期(或叫等待期),观察期内罹患疾病保险公司不承担赔偿责任。那么,是否影响保单效力和未来的理赔权益呢?

特别声明:具体责任的认定以保险合同条款为标准,以下分析只是基于保险运作的基本原理或经验做出的说明,算是给大家抛砖引玉,提供个参考角度,具体查看合同或咨询你的服务代理人。

医疗险

百万医疗

通常情况下,观察期内罹患疾病不影响医疗险保单效力(也就是保险合同终止),但是影响保单责任,即观察期内罹患疾病排除保险公司在整个保障周期内对该疾病的理赔责任,包括对并发症的理赔责任。

对于保证续保的保单来说,这个排除责任可能延续到整个保证续保期间,其效力等同于投保时,保险公司的“除外责任”核保决定。所以,对其它保险责任的认定没有影响。

当然,具体还要视保险合同对“观察期内”相关责任和效力的规定。

健康险

因为健康险是对特定疾病的保障责任,所以观察期内罹患疾病就需要分为三种情况:

1)保险责任内的重症:退还已缴纳保险费,随后保险合同终止,这几乎是没有争议的;

2)保险责任外的疾病:原则上,保险责任外的疾病可以直接忽略,不影响保单效力,也不影响保单责任。

特别说明1:健康告知的义务止于保单生效之前(甚至是投保单签署之日),保单生效之后出现的风险因素除非触发保险合同条款责任(比如上一条的规定),不存在故意或过失未如实告知的问题,可以忽略。

3)附加保险责任,通常情况下健康险除了重大疾病主责任之外,还有附加保险责任,比如轻症、中症或其它特定疾病保险责任。如果是观察期内触发这些附加险保险责任,可能会导致该附加保险责任的除外,甚至终止,但是通常不会影响整张保单的效力和其它相关保险责任的认定。

特别说明2:

如果依合同认定,观察期内罹患中症或轻症不会直接导致该保险责任的终止(只是除外相关疾病),即包含多次轻症或中症赔付保险责任的产品,观察期内的疾病不会导致观察期外再次罹患轻症或中症保险责任的认定。

那么,对于多次赔付且保额递增或递减的保单,观察期外再次罹患疾病理赔序数应该如何认定?通常情况下,首次理赔都是以成功理赔为前提和标准,而不是以首次罹患疾病为标准,也就是说观察期内的疾病不计算在理赔次数范围之内。

健康险+医疗险

我相信,很多人的保单都是“健康险附加医疗险”的组合计划,这里就涉及到一个特殊的附加保单效力问题,即:

附加险保单的存续是以主险保单的存续为前提。正如我们前文所提到的,对于医疗险观察期内罹患疾病通常只触发除外责任,不影响保单的生效,但是如果触发了主险责任条款导致主险提前终止,则附加险保单也必定终止。

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