文 | 徐三木
如果问重疾险最常见的理赔纠纷是什么？
毫无疑问，带病投保，未如实健康告知纠纷占了50%多。
正常情况下，如果已经患了癌症，再想给自己买健康险，保险公司肯定会拒保，但河南女子李雯居然在平安人寿给自己买了份保额10万的重疾险。
不出意外，理赔纠纷果然来了。
带病投保打官司她能赢吗？
01案情回顾
2010年11月，李雯在平安人寿为自己购买了智盈人生附加智盈重疾保险，保险金额分别为15万元（身故金）和10万元（重疾金）。
2019年5月20日，李雯入住河南省肿瘤医院，经诊断为左肾上腺区混合性生殖细胞肿瘤及左卵巢癌术后。
2019年5月31日，她在全麻下进行了“腹腔镜辅助左肾上腺区肿瘤切除，加胰体尾脾脏切除，加左肾切除，加左侧腹膜后囊肿切除术，加腹腔粘连松解术”，总之切了很多，完全能达到重疾理赔标准。
2019年6月14日，李雯出院，出院后即向平安人寿申请重疾理赔。
经调查，平安保险发现李雯在10年前也就是投保前曾行卵巢生殖细胞肿瘤切除术，病理为恶性畸胎瘤，且投保时还在化疗。
于是，平安保险以李雯故意带病投保为由拒付10万重疾保险金。
经多次协商无果后，李雯委托律师上诉，一审胜诉，平安不服上诉，二审维持原判。
典型的带病投保，为啥法院还支持李雯胜诉呢？
02案例分析
其实，这类纠纷，套路基本差不多。
带病投保证据确凿，如果把真实情况告诉平安，李雯肯定是买不上保险的，能买上保险，那肯定是没有如实告知，原因只有两个：
1、故意隐瞒，责任在李雯。
2、业务员没问，李雯不知道买保险还要告知健康情况，责任在保险公司。
根据保险法第十六条，如果投保人因故意或重大过失未如实健康告知，那么保险公司可以拒赔。但如果保险公司在卖保险的时候要未尽到询问的义务，保险公司要赔，只能怪搬石头砸自己脚。
再根据《保险法》若干问题的解释（二）第六条：
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
最终，李雯抓住了这3点证据扭转乾坤，顺利获赔。
1、平安无法证明其业务员在卖保险时尽到了询问义务。
2、平安无法证明李雯所患的左肾上腺混合性生殖细胞瘤与其10年前所患恶性畸胎瘤存在直接因果关系。
3、《国保险法》第十六条第三款规定：自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
该合同已经承保超过了10年，李雯居于绝对有利位置。
虽然是患癌再投保，李雯最终还是赢了。
03三木观点
李雯最终能赢，其次还有一点也很关键，可以排除她骗保的嫌疑，毕竟没有人为了10年后骗保。
平安心里肯定很委屈，典型的带病投保居然还被判赔。
这样的案例仅代表个案，没有普适性，还有很多带病投保案例最终被保人输了。
其实问题就出在投保规则上，免体检，保险公司提供健康问卷，投保人按内容如实回答，前提是都本着最大诚信原则。
免体检投保好处有，既方便了大家买保险，又可以降低保费（如果体检，费用要转嫁到保费上）。
但也增加了理赔纠纷，一部分是被骗保份子钻了空子，一部分是业务员为了卖出保单挣到佣金没尽到询问义务。
目前来看，诸如此类的纠纷估计还要维持一段时间，作为投保人，为了避免不必要的纠纷，尽量做到实话实说。
也许将来，健康大数据越来越丰富，保险公司很容易就能甄别被保人的健康状况是否符合购买要求，从源头上就控制了理赔纠纷的风险。
案例来源：（2020）豫16民终3479号，李雯为化名。
【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信我。
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