癫痫是中枢神经系统常见的慢性疾病之一，抗癫痫发作药物（anti⁃seizure medications， ASMs）是癫痫最重要和最基本的治疗手段，也是癫痫的治疗首选。从20世纪 80 年代开始，癫痫的药物治疗原则一直强调首选单药治疗，并认为规范且足疗程地使用2种或2种以上的单药治疗失败后再考虑药物联合应用，或仅在单药治疗未达到无发作效果时才推荐联合用药。近年来，新型 ASMs 不断问世部分传统 ASMs陆续有新的适应证被批准，但临床上仍有 50% 的癫痫患者初始单药治疗无法达到无发作，需要选用另一种 ASM 继续尝试单药治疗或联合其他 ASMs添加用药。目前，越来越多的证据表明对于癫痫患者，在第一种 ASM治疗失败后，即可考虑“合理的多药联合治疗”。

我国目前有超过20种ASMs可供临床选择，对于癫痫患者何时启动ASMs联合治疗、如何选择合适的联合用药方案、多药治疗的注意事项等一系列问题常给临床医生的决策带来困扰。

ASMs的疗效与现状

在新诊断为癫痫的患者中，初始单药治疗可以使大约50%的患者达到临床无发作。单药治疗时，由于其药代动力学单一，药物间相互作用少，不良反应少，服用方便，价格相对较低，依从性好，被多个国际、国内癫痫临床诊疗指南推荐，是癫痫药物治疗的首选模式。

但在初始单药治疗但在初始单药治疗失败后，是选择更换另一种单药还是联合其他 ASMs多药治疗，目前尚无判定依据。有研究结果显示，联合用药与更换另一种药物单用，其痫性发作缓解率无显著差异。在很长一段时间内，由于缺乏循证医学的支持证据，考虑到药物间相互作用、药物不良反应叠加和治疗费用等因素，多数癫痫专科医生倾向于在癫痫首次单

药治疗失败后，优先更换第 2种或第 3种 ASM继续单药治疗，无效后再考虑联合用药。随着新型ASMs 药物的出现，其作为添加治疗经过严格的随机对照临床试验被证明安全有效；新的 ASMs具有更好的药理学特性，如线性药代动力学、药物间相互作用更小、作用机制多样化以及更好的耐受性，极大地促进了癫痫药物联合治疗的进展。

首次单药治疗失败后，联合药物治疗可以进一步使20.4% 的癫痫患者临床发作得到缓解，其中81.3% 的癫痫患者为 2 种 ASMs 联用，17.5% 为 3 种ASMs 联用，4 种及以上多药联用仅占 1.2%。虽然，近年来新型ASMs层出不穷，但局灶性和全面性癫痫无发作率并未显著得到改善。

经单药序贯或多药联合治疗后，仍有30%的癫痫患者发作无法得到有效控制，并且随着 ASMs添加数目的增多，患者的发作控制增益显著减少。有学者通过临床研究发现，更换第3种ASM单药治疗后，患者的发作缓解率仅增加1%，提示首次单药治疗失败后，可早期尝试不同作用机制的药物联合应用，并尽量避免4种及其以上的药物联合

ASMs种类繁多，多药联合作用机制复杂，对癫痫专科医生也提出了更高的专业要求。给予患者至少 2 种适当且耐受的一线 ASMs（单药或联合），足量（药物剂量>50%推荐日剂量）、足疗程治疗后，仍不能达到癫痫缓解，即患者无癫痫发作的持续时间未达到治疗前最长发作时间间隔的3倍或者1年（两者取其长），则考虑患者为耐药性癫痫，应及时转诊至有更多诊疗经验的正规三甲医院神经内科或儿科的癫痫专科门诊或病房进行重新评估，评估

内容包括：癫痫诊断、癫痫发作类型、癫痫综合征诊断、共患病、病因学分析、药物选择、服药是否规律、药物剂量等。

图1总结了新诊断癫痫患者ASMs的选择基本流程

推荐意见：（1）新诊断癫痫患者首选单药治疗。（2）50%的癫痫患者首次单药治疗依然无法控制发作，推荐另一种 ASM 单药治疗或联合用药。（3）第1 种 ASM 治疗失败后，即可考虑“合理的多药联合治疗”。（4）如果使用至少 2 种单药或联合适当的ASMs足量、足疗程治疗，癫痫发作仍未得到良好控制，考虑为耐药性癫痫，应及时转诊至有更多诊治经验的正规三甲医院神经内科或儿科的癫痫专科进行重新评估。