01 生活方式管理

营养评估和管理

糖尿病合并 CKD 时易出现营养不良，应对所有糖尿病合并 CKD 患者进行营养评估，制定个体化营养方案。

推荐每日总能量摄入 30～35 kcal/kg，可根据年龄、体重、具体活动强度与时间个体化调整。

推荐蛋白质摄入量：G1～G2 期非透析患者 0.8 g/kg/d ；G3～G5 期非透析患者 0.6～0.8 g/kg/d ，同时可考虑补充复方 α-酮酸制剂 0.12 g/kg/d ；透析患者蛋白摄入量可放宽至 1.0～1.2 g/kg/d。

推荐每日钠摄入量为 1.2～2.0 g (食盐 3.0～5.0 g)，有高钾血症风险者应严格限制饮食中钾的摄入量。同时，应定期监测患者电解质水平。

适量运动、戒烟限酒

糖尿病合并 CKD 患者应每周至少进行 150 min (如每周 5 次，每次 30 min) 与心肺功能相匹配的运动，并视自身情况调整；同时推荐将体重指数控制在 23 kg/m² 以下。

戒烟能显著降低 2 型糖尿病患者 eGFR 和尿白蛋白水平，延缓肾脏疾病进展。目前，对于是否饮酒以及每日酒精摄入量仍存在争议，对于已习惯饮酒的成年患者应严格限制饮酒量，每日不超过 15 g 酒精量 (1 个酒精单位)。

02 药物管理

血糖管理

推荐根据患者年龄、病程、CKD 分期、并发症等综合因素制定个体化 HbA1C 控制目标：整体 HbA1C 目标值为 ≤ 7.0%，若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbA1C 目标设置可更为严格 (如 < 6.5%)；若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高，HbA1C 目标值可适当放宽 (如 8.0%)。

应基于糖尿病合并 CKD 患者的 eGFR 水平以及低血糖风险，制定个体化降糖方案。在充分考虑患者个体情况后，无论 HbA1C 控制情况如何，降糖方案中应优先考虑具有心肾获益证据的降糖药物 SGLT-2i 和 GLP-1RA 。

对于 eGFR ≥ 45 mL/min /1.73 m² 的 2 型糖尿病合并 CKD 患者，建议应用二甲双胍和 SGLT-2i，注意监测 eGFR；eGFR < 45mL/min /1.73 m² 时，二甲双胍应减量；eGFR < 30 mL/min /1.73 m² 时，不建议应用二甲双胍及 SGLT-2i。GLP-1RA 可用于不宜使用二甲双胍和 SGLT-2i 或治疗后血糖未能达标的患者。

血压管理

推荐对于糖尿病合并 CKD 伴白蛋白尿患者，血压控制应相对严格：若 UACR ≥ 30 mg/g，血压控制目标为 ≤ 130/80 mmHg；若 UACR < 30 mg/g，血压控制目标为 ≤ 140/90 mmHg。同时可考虑患者年龄等实际情况个体化调整血压控制目标。

对于不伴白蛋白尿 (UACR < 30 mg/g) 的糖尿病合并 CKD 高血压患者，降压药可选择 ACEI、ARB、钙通道阻滞剂 (CCB) 等，伴白蛋白尿者 (UACR ≥ 30 mg/g) 推荐首选 ACEI 或 ARB。为提高血压达标率，可联合使用两种或多种机制降压药或使用单片复方制剂/组合制剂，不推荐 ACEI 与 ARB 联用。

蛋白尿管理

推荐蛋白尿管理原则：UACR ≥ 30 mg/g 积极启动干预；管理目标为 UACR 降低幅度 ≥30%，DKD 患者可降至 <30 mg/g。

推荐首选 ACEI/ARB、SGLT-2i、非奈利酮进行 2 型糖尿病合并 CKD 伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。

血脂管理

推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 作为糖尿病合并 CKD 的血脂控制指标。

推荐合并 ASCVD 的糖尿病合并 CKD 患者 LDL-C < 1.4 mmol/L，非 HDL-C < 2.2 mmol/L；合并 ASCVD 高风险患者 LDL-C < 1.8 mmol/L，非 HDL-C < 2.6 mmol/L。

推荐糖尿病合并 CKD 非透析患者首选中等强度他汀类药物进行起始治疗，根据疗效及耐受情况进行个体化调整。不推荐透析患者起始他汀类药物治疗，之前正在持续治疗的患者可谨慎使用。

对于中等强度他汀类药物治疗后 LDL-C 不达标的患者，可联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂等药物；非 HDL-C 不达标，尤其是三酰甘油 ≥ 2.3 mmol/L 者，可联合贝特类药物。应用过程中密切关注肾功能变化及不良反应，及时调整治疗方案。

尿酸管理

推荐糖尿病合并 CKD 患者的血尿酸水平 ≥480 μmol/L 时起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为 < 360 μmol/L。

常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成 (如别嘌醇和非布司他) 和促进尿酸排泄 (如苯溴马隆) 两大类，治疗原则为小剂量起始，逐步增加剂量，直至血尿酸水平达标，且应对患者进行长程尿酸管理并定期随访。

应根据患者高尿酸血症的分型及 eGFR 水平选择药物种类并调整用量：别嘌醇在 G3 期应减量，G5 期禁用；非布司他在轻中度肾功能不全时无须调整剂量；当 eGFR < 20mL/min/1.73 m² 时，应避免使用苯溴马隆 。