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部分保险销售宣传说重疾险确诊就赔，真是这样的吗？
吉林王先生突发急性坏死性胰腺住院了，前后共花了415732元，本以为保险公司能赔15万，钱虽不多，但也能缓解一点经济压力。
谁知保险公司居然拒赔了，理由居然是不满足重疾标准，听起来太不可思议了，不是确诊了吗？
为啥还赔不了，打官司能赢吗？
真实案例
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2018年8月30日，王先生在天安人寿公司购买了一份爱守护终身型重大疾病保险，保额15万元，年交保费4338元。
2019年5月27日，王先生因患急性重症胰腺炎、胰周脓肿在吉林大学第一医院住院治疗。
5月29日，医院对王先生临床诊断为腹腔积液，并采用超声引导下腹腔穿刺进行手术，在超声引导下一步法置12F猪尾型导管入积液内，固定导管，术毕。
7月15日出院，被临床诊断为急性坏死性胰腺炎、胰周积脓，腹腔穿刺引流术后。
王先生出院后即刻申请理赔，天安人寿却说，王先生虽患重疾，但并不满足条款约定的理赔条件，于是做了拒赔处理。
附急性坏死性胰腺炎开腹手术条款，合同6.9.40约定：
急性坏死性胰腺炎开腹手术是指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。
根据条款约定，王先生不满足两点：
1、王先生进行的是腹腔穿刺引流术，条款约定的是开腹手术治疗。2、条款约定要进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除，但王先生拒绝对其腹部坏死组织是否清除及坏死病灶或胰腺是否切除进行司法鉴定。没办法，王先生只能上诉至法院解决，但法院判王先生败诉。
案例分析
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为什么花这么多钱治疗的重大疾病却还理赔不了，确实让人难以接受。
从王先生的病来看，肯定也满足大家对重疾的理解，但依据保险行业协会与中国医师协会联合制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范，可知疾病是指重大疾病保险合同约定的疾病，疾病状态或手术。
虽然2020年1月15日，吉林大学第一医院出具说明：随着医疗技术水平的提高，对于重症坏死的急性胰腺炎的手术方式，已经用超声引导下腹腔穿刺引流技术取代了开腹术，对患者用最小的损害方式达到同样的治疗效果。
法官也认可了穿刺可以替代开腹，但王先生没有直接有效证据证明穿刺手术后已经将坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除，并且病历及CT也无记载经过穿刺引流术后已将坏死组织、坏死病灶或胰腺被清除或切除。
最终，法院判决王先生败诉，且承担案件受理费1650元。
三木观点
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本案中，王先生既没有赢到保险金，还倒贴了律师费和诉讼费，确实值得同情。
大家常识性理解，重疾险就是保障重大疾病的，但人身保险合同中的重疾险保障的是因重大疾病产生的风险，即损失而不是重大疾病本身。
理赔条件也不仅仅是确诊即赔，还包括疾病状态或手术，本案中的急性坏死性胰腺炎保障的就是手术带来的创伤大、痛苦多等风险，而并不是疾病本身。
因此，重疾险的理赔条件通常有3种：
1、确诊即赔，最简单也是最容易的理赔条件。
比如最高发的恶性肿瘤，就是确诊即赔。
某重疾条款
2、满足某种疾病状态。
比如急性心肌梗塞，从疾病定义，必须满足其中三项条件。
某重疾条款
3、进行了某项手术。
比如本案的急性坏死性胰腺炎开腹手术，虽然法院认可了穿刺替代开腹，但还是要满足进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。
某重疾条款
看完本文，如果哪个保险销售再对你宣传重疾险确诊即赔，你就把他划归骗子一类。
案例来源：（2020）吉0622民初527号
【作者寄语】我是一名有10年以上保险从业经验的保险经纪人，如果喜欢我的创作，欢迎关注我！想咨询买保险或问理赔，也可以私信或加WX私聊。
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