非运动症状 PD是一种复杂疾病，有多种多样的临床特征，除运动症状外，还包括非运动表现。这些特征包括以下： ●认知功能障碍和痴呆 ●精神病性症状(幻觉和妄想) ●心境障碍，包括抑郁、焦虑和情感淡漠/意志缺乏 ●睡眠障碍 ●疲劳 ●自主神经功能障碍 ●嗅觉障碍 ●胃肠道功能障碍 ●疼痛和感觉障碍 ●皮肤表现 一项纳入超过1000例PD患者的多中心研究中，几乎所有(97%)的患者都报道了非运动症状，每例患者经历平均约8种非运动症状。精神病学范畴中的非运动症状发生得最频繁。诸如精神病或痴呆等精神症状比运动特征可能更加导致残疾，且更难治疗。一项纳入265例PD患者的单中心研究显示，疼痛、心境障碍和睡眠问题是最令患者苦恼的非运动症状，在PD早期和晚期均如此。 PD的最具临床相关性的非运动表现将在此逐一总结。PD的非运动症状的处理将单独讨论。 认知功能障碍和痴呆 — 认知功能障碍在PD患者中常见，程度从轻到重不等；运动障碍持续时间越长，认知功能障碍患病率越高。重度痴呆往往超过PD运动特征成为残疾和死亡的主要原因。 执行功能和视觉空间功能通常在病程早期受累，而记忆损害在之后发生。相关危险因素、患病率、临床特征以及PD与DLB之间的重叠，详见其他专题。 精神病性症状 — 精神病性症状见于20%-40%的接受药物治疗的PD患者，以幻视最常见。PD患者出现精神病性症状的危险因素包括使用高剂量的抗帕金森病药物、存在痴呆、年龄较大、视力受损、抑郁、存在睡眠障碍、共病负担高和病程较长。 ●幻觉–PD患者的幻视通常很复杂，包括成形的人或动物图像，内容可能引起或不引起恐惧。持续时间和频率不定，但大多数幻觉持续数秒至数分钟。幻听、幻嗅和幻触也可发生，但较少见，一般伴幻视出现。 随着时间推移，幻觉的患病率和严重程度增加。大多数患者都知道其幻觉不是真实的，但伴有痴呆或谵妄的患者自知力可能下降，这类患者的治疗效果往往较差。 ●妄想–妄想也可能是PD精神病性症状的一个突出特征，且本质上通常为偏执型。常见的妄想包括配偶不忠、有人偷钱、屋内有入侵者，或护士有加害阴谋。 PD患者被安置到疗养院的最大危险因素是精神病性症状而非运动功能障碍。精神病性症状也与照料者负担增加和死亡风险增加有关。 对于精神病性症状新发或加重的患者，还应评估有无可逆因素和谵妄，因为并非所有症状都是PD导致。用于治疗PD运动症状的药物都可引起或加重精神病性症状，尤其是多巴胺受体激动剂。精神病性症状的评估和治疗详见其他专题。 心境障碍 — 在早期和晚期PD患者中，抑郁、焦虑、意志缺乏和情感淡漠是最恼人的非运动症状。 抑郁 — 抑郁是PD患者中最常见的精神障碍。虽然PD患者的抑郁症状一般为轻至中度，但其对运动障碍有不良影响，且使生存质量下降。常见症状包括悲伤、快感缺失和对活动的兴趣减退。 PD患者中抑郁患病率的估计值各异，但多达50%的PD患者有抑郁症状，有时是作为主诉。PD患者的重性抑郁障碍发生率较低，社区研究显示不足10%，而运动障碍专科门诊中则达20%以上。尽管患病率高，但PD患者的抑郁仍治疗不足。 识别PD患者的抑郁性特点十分困难。常见于抑郁的精神运动缓慢和情感迟钝常类似于PD患者的运动迟缓和面具脸表情。此外，抑郁的躯体特征，比如食欲下降、注意力集中困难和睡眠障碍，也常见于没有抑郁的PD患者。 抑郁是自杀倾向的危险因素，PD患者比一般人群更常出现自杀倾向。一篇meta分析纳入28项观察性研究、共500,000余例PD患者，结果表明自杀意念的发生率为22%。自杀行为的发生率较低(1.25%)，但仍高于一般人群或非神经系统疾病对照患者(HR 1.73，95%CI 1.40-2.14)。PD男性与女性的风险相近。存在更严重抑郁、睡眠障碍和绝望感的患者面临更高风险。尚不清楚PD治疗(包括多巴胺能药物和脑深部电刺激)是否会促使风险增加。 焦虑 — 焦虑是PD患者中第二常见的精神障碍，估计见于30%-40%的患者。所有类型的焦虑障碍在PD中均有报道，但广泛性焦虑障碍和社交恐惧症似乎最为常见。在PD中，抑郁和焦虑通常同时存在；它们也存在“开-关”波动，在“关”期心境更差、焦虑加重，在“开”期有所改善。 情感淡漠和意志缺乏 — 情感淡漠是指原发性动机缺失，特征为言语、运动活动和情绪表达减少。该定义基本上与意志缺乏的同义，意志缺乏定义为缺乏冲动、意志以及思考、说话和行动的动机。动机减少是情感淡漠和意志缺乏的核心概念。情感淡漠和意志缺乏的神经病学基础最常归因于额叶和边缘系统功能障碍。 PD患者中情感淡漠的汇总患病率为40%。若患者年龄较大、认知障碍、抑郁、运动症状增加、残疾加重，则情感淡漠更常见。尽管情感淡漠经常与抑郁伴发，但它也可发生于没有抑郁的PD患者。一个可能有用的鉴别特征是心境，其在情感淡漠患者是中性的，而在抑郁患者是负面的。 情感淡漠的存在对PD患者的生存质量有负面影响。情感淡漠可能与冲动控制障碍并存，其对生存质量也有不利影响。 睡眠障碍 — 高达80%的PD患者有一种或多种睡眠障碍，包括失眠、不安腿综合征(restless legs syndrome, RLS)和RBD。 ●失眠–PD患者通常有入睡困难(入睡困难型失眠)和/或睡眠维持困难(睡眠维持困难型失眠)。睡眠维持问题(睡眠片段化)最常见。多种因素可引起失眠，包括夜间运动症状、神经精神症状、夜尿和其他自主神经系统问题、RLS等其他睡眠障碍、夜间腿部痛性痉挛、肌张力障碍、疼痛以及药物副作用。 PD患者中失眠的临床特征、评估和治疗详见其他专题。 ●RLS–RLS是一种运动障碍，其特征是有活动肢体的冲动，伴有不适感，主要发生于或仅发生于夜间，休息时出现或加重，活动(尤其是行走)后改善。据报道，PD患者比一般人群更常出现RLS，但RLS症状与多巴胺能药物“疗效减退”引起的腿部不安有重叠，可能混淆这两者。 睡眠期周期性肢动(periodic limb movement of sleep, PLMS)通常与RLS相关，但不总是如此。PLMS的典型症状是双腿缓慢节律性运动，包括足和拇趾的背屈。 ●RBD–RBD是PD的常见前驱特征，最终至少50%的临床确诊PD患者都会出现RBD。RBD的特征是梦境表演行为(如发声、伸手、拳打、脚踢)，是由于REM睡眠期本该出现的肌肉弛缓(肌肉麻痹)消失。动作与梦境相对应，即患者在表演梦境。患者和床伴可能没有意识到这些动作属异常，尤其是轻微时。患者可能因动作激烈而伤及自己或床伴，所以须识别RBD并给予治疗。 与无RBD的PD患者相比，有RBD的PD患者临床负担更重，表现为认知障碍进展更快、精神共病更多、疗效更差、脑萎缩更广泛。RBD似乎与步态冻结相关，RBD病理生理学涉及的许多相同脑干区域也介导步态冻结的发病。 日间过度思睡 — 日间过度思睡(excessive daytime sleepiness, EDS)长期以来一直被视为PD患者的一个问题。根据研究方法不同，PD患者中EDS的患病率各异，但估计范围在33%-76%。一些患者可能仅仅是困倦，而另外一些患者有额外的非故意性睡眠发作或突然的睡眠发作。EDS和突然嗜睡对于开车的PD患者来说很危险。 PD患者出现EDS可能是多因素的。可能的危险因素包括夜间睡眠困难、抑郁、痴呆、阻塞性睡眠呼吸暂停、多巴胺能治疗、共病负担重和男性。也有人认为EDS可能是该疾病过程所固有的。 疲劳 — 疲劳是PD患者的常见问题，约1/3的患者在诊断时报告有疲劳，随着病情进展，疲劳会更普遍。疲劳与病程较长、抑郁和EDS相关，可能为持续性或间歇性。 虽然疲劳与抑郁和EDS有关，但若干研究已发现PD患者尽管没有抑郁和EDS，疲劳患病率仍较高。这些数据支持这一假说：疲劳是PD的独立症状，其与抑郁和EDS有重叠但没有因果关系。尚不清楚PD患者出现疲劳的病理生理学。 自主神经功能障碍 — PD患者的自主神经问题包括直立性低血压、便秘、吞咽困难、出汗、排尿困难和性功能障碍。MSA也可出现这些问题，使两者区分起来很困难。然而，MSA中的自主神经症状通常比PD中的更严重。此外，随着疾病进展，MSA患者往往对左旋多巴治疗的反应减弱，且MSA患者通常伴有小脑和锥体束表现。 ●直立性低血压–直立性低血压在PD患者中非常常见，甚至在病程相对早期也很常见，累积患病率约为60%。危险因素包括年龄较大、认知功能障碍和病程较长。除了疾病本身以外，直立性低血压还可由以下因素引起或加重：抗帕金森病药物，包括左旋多巴、多巴胺受体激动剂和B型单胺氧化酶(monoamine oxidase type B, MAO-B)抑制剂；以及其他药物，尤其是α肾上腺素能受体阻滞剂，如治疗前列腺疾病的坦索罗辛。 ●排尿功能障碍–可提示PD患者自主神经功能障碍的常见泌尿系统症状包括尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学评估最常见的异常是膀胱容量下降，它是由在膀胱充盈早期时逼尿肌不随意收缩所致的。 ●性功能障碍–性功能障碍可表现为性欲减退，也可表现为性欲亢进，高达25%的PD患者可能存在性功能障碍。PD患者性欲减退通常表现为性兴趣和性驱力下降，可由抑郁、中轴肌强直、运动迟缓或对关系不满引起。男性患者可能无法达到或维持勃起，而女性PD患者常报告阴道紧、干燥、不能达到性高潮或性交过程中不自主排尿。 另外一个问题是，性欲亢进与抗PD治疗相关，包括药物治疗和手术治疗。 嗅觉障碍 — 嗅觉障碍在PD患者中很常见，可表现为气味识别、辨别和察觉的缺陷。即使嗅觉检查显示功能障碍，患者本人也可能没有察觉到嗅觉缺失。 这些嗅觉缺陷可能在运动症状之前出现，或在PD病程的相对早期出现。虽然嗅觉障碍不具有特异性，但在社区居住的年龄较大成人中，嗅觉检查发现该问题与5-10年随访期内新发PD的风险增加相关。 疼痛和感觉障碍 — 高达一半的PD患者诉有疼痛的感觉症状。疼痛可为刀刺痛、烧灼痛或麻刺感，可为广泛性或局限于躯体的不同区域，包括面部、腹部、生殖器和关节。 PD患者的疼痛感往往与运动症状波动有关。肌张力障碍通常为痛性的，是PD的常见症状。它可在PD早期自发出现，或在左旋多巴疗效减退时出现。腿部痛性痉挛和足部早晨肌张力障碍是常见“关”期反应，这是由于睡眠期间左旋多巴水平下降。然而，左旋多巴诱发的异动症也可呈肌张力障碍性和疼痛性表现。 周围神经病变在PD患者中比一般人群中更常见，促发了疼痛以及步态和平衡功能障碍。PD患者发生周围神经病变的原因可能包括周围神经α-突触核蛋白聚集、长期左旋多巴暴露伴同型半胱氨酸水平升高、维生素B缺乏和合并症(如糖尿病)。PD患者中大纤维神经病的估计患病率为16%，小纤维神经病可能更常见。一项研究纳入99例PD患者，其中位年龄67岁、平均病程6.5年，全面神经生理检查和皮肤活检显示40%的患者存在周围神经病变，最常见的是小纤维神经病(70%)。神经病变与步速变慢、步长变短、站立平衡变差有关。 皮肤表现 — 脂溢性皮炎是一种公认的常见皮肤病，见于20%-60%的PD患者，常为早期症状。尚不清楚在PD患者中其发生率为何如此之高。表现包括皮脂腺丰富的皮肤区出现鳞屑性红色斑块，如头皮、面部和胸部。其他皮肤改变包括多汗和皮肤癣菌病。 PD患者中的黑素瘤发生率高于一般人群。一篇纳入24项观察研究、共290,000多例参与者的meta分析显示，PD患者的黑素瘤风险几乎增至2倍(OR 1.83，95%CI 1.46-2.30)。PD与黑素瘤之间的确切关系尚未充分阐明。虽然病例报告提示由于共同的多巴胺生化通路，黑素瘤与左旋多巴治疗之间存在关联，但一篇针对大型队列研究的综述发现，即使在接受左旋多巴治疗之前，PD患者也存在黑素瘤风险升高。