问题

一位长期服用泼尼松的患者外伤后停服激素后出现急性恶心和呕吐、低血压、低血钠、低血糖，考虑什么情况，如何急救？

===================

病例介绍

患者年龄：35岁

患者性别： 女

急性恶心和呕吐。患者2天前因交通肇事胫骨骨折入院。

既往史：系统性红斑狼疮，激素维持治疗（20mg泼尼松，日一次口服）。但最近2天因为外伤没有服用泼尼松。

查体：T 37.8℃，P 128 次/min，R 28次/min,，BP 90/60mmHg。躁动不安，口唇干燥、发绀。呈向心性肥胖，面部有蝶形红斑，双手背、双前臂背侧、躯干前侧散在不规则暗红色斑丘疹，边缘清楚。

实验室检查：血钾4.0mmol/L，钠 110 mmol/L，血糖4.1mmol/L。

腹部CT未见明显异常。

===================

病例图片

===================

病例思考

怀疑肾上腺危象，应立即开始治疗。（注意：肾上腺危象时，延迟使用糖皮质激素治疗，尤其患者出现低血糖或低血压时，可能是致命的）。ACTH刺激试验的确认应该推迟到患者恢复。

氢化可的松100mg静脉注射30秒以上，第1个24小时内每6~8小时重复1次。然后在1~2小时内静脉输入5%葡萄糖配0.9%生理盐水1L。另外再用0.9%生理盐水静脉滴注，直至低血压、脱水和低钠血症得到纠正。在补液过程中血钾可能下降，因而需补钾。在给予大剂量氢化可的松时，不需要再用盐皮质类固醇。随后，可以每 6 小时肌肉注射氢化可的松 50 或 100 毫克。

作为替代方案，一些中心使用氢化可的松输注，每小时给予 1 至 2 毫克氢化可的松并测量血清皮质醇。首剂氢化可的松注射后1小时内，患者的总体情况应有所改善，血压也应恢复正常。可能需要使用增强心肌收缩力的药物直至氢化可的松发挥作用。

病情有明显好转，在第2个24小时内给总量为150mg的氢化可的松，第3天给75mg。此后口服维持剂量，氢化可的松每天15～20mg，若有条件，氟氢可的松0.1mg。

ACTH刺激试验提示肾上腺皮质功能减退。

出院后泼尼松逐渐减至 5mg 每日一次。一年后随访，且每日口服强的松量为2.5mg,红斑狼疮未复发。

===================

既往笔记

病根不在肾上腺的失盐危象（假性醛固酮减少症）

===================

2023-08-03