问题

不适合溶栓或取栓术的脑梗怎么办？患者送医时机较晚，取栓也不可行，怎么办？

===================

病例介绍

患者年龄：75岁

患者性别： 男

右侧偏瘫8小时，现在右侧肢体勉强能抬起，既往高血压病史。

体格检查：神清，轻微反应迟钝，轻微右侧面瘫，右侧肢肌力3级，构音障碍，美国国立卫生院卒中量表(NHISS评分)6分(肢体3分，语言1分，构音1分，面瘫1分)，入院测血压167/99mmHg。

急诊查CT没有明显脑出血表现，左侧大脑半球疑似有稍低密度影。

考虑急性脑梗死，超过溶栓时间窗。

治疗经过：阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、硝苯地平控释片，同时使用丁苯酞氯化钠注射液促进侧支循环建立，依达拉奉清除自由基等相关治疗。

病情继续进展，来院后2小时，右侧肢体力量减弱到2级，精神状态萎靡。请神经外科会诊，认为不是大动脉主干闭塞或者狭窄导致，介入治疗适应证并不明确。急诊核磁提示左侧大脑半球急性脑梗死，累及穿支血管而不是大脑中动脉主干。考虑可能存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗，依据《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》，使用替罗非班注射液静脉泵入，但是入院使用阿司匹林和氯吡格雷，目前加用替罗非班存在一定的出血风险，讲明了替罗非班使用的利弊后，经过家属充分考虑，选择使用替罗非班。

用药后，治疗反应良好，患者精神状态转好，口齿不清明显好转，问话对答如流也不见反应迟钝，最主要的是右侧肢体力量恢复到4级。替罗非班泵完后，因为考虑中国人群氯吡格雷抵抗比例较高，用替格瑞洛替代氯吡格雷。经过一系列药物及康复治疗，反应迟钝明显改善，肢体力量较入院时明显改善，但尚未恢复完全正常，还需后续进一步院外康复，偏瘫肢体力量进一步改善。院外使用阿司匹林加替格瑞洛、他汀、丁苯酞口服。降压药规律服用。出院2周后停用替格瑞洛。目前康复中。

===================

病例图片

左侧大脑半球急性脑梗死病灶与颅内动脉多发粥样硬化表现

===================

病例思考

陆军军医大学新桥医院神经内科杨清武团队连续两次在《美国医学会杂志》（JAMA）发表论文后，其最新研究成果（急性非大中血管闭塞性卒中早期替罗非班治疗临床试验）发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

===================

既往笔记

脑梗：溶栓、溶栓+取栓、直接取栓

以躁狂为突出表现的脑梗塞

===================

2023-08-15