问题

非奈利酮治疗糖尿病肾病，效果如何？

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病例介绍

【1】初诊初治

患者年龄：63岁

患者性别：男

口渴、多饮、多尿20余年，泡沫尿伴水肿2年。

患者20年前诊断2型糖尿病，2年前诊断糖尿病肾脏病，周围血管病变，周围神经病变，近2年，经过控制血糖治疗，肌酐进行性升高，蛋白尿得不到控制。近日感染新冠后，偶有胸闷，就诊我院门诊，完善相关检查：血红蛋白103 g/L，尿酸323 μmol/L，肌配190 μmol/L，肾小球滤过率31.84 ml/min， 尿常规：红细胞21/μL，葡萄糖 5.36 mmol/L，隐血3+，蛋白2+，泌尿系彩超：双肾弥漫性回声改变。门诊诊断“2型糖尿病合并肾功能不全（4期）〞。

初始诊断2型糖尿病伴多个并发症•2型糖尿病肾病 心期•2型糖尿病性周围血管病变•2型糖尿病性周围神经病高血压病2级（极高危）陈旧性脑梗死原始治疗方案1.降糖胰岛素注射液 8u 每天一次诺和锐 三餐前早8u、午7u、晚7u皮下注射优乐灵 14u睡前 皮下注射2. 降压：硝苯地平控释片（拜新同）30mg每天一次3.改善肾脏症状中成药：地黄叶总苷胶囊 0.4g每日两次白令胶囊 2g每日三次4. 其他：拜阿司匹林 100mg 每晚一次阿托伐他汀（立普妥） 20mg每晚左甲状腺素钠片 （优甲乐） 25μg每天一次复方α-酮酸片（开同）2.52每日三次

【2】复诊调整用药

体格检查：血压：161/88 mmHg，心率：80次/min，BMI: 24.80 kg/m3，双下肢水肿。

实验室检查：

生化：血肌酐190 μmol/l，eGFR: 31.84 ml/min,血钾：4.24 mmol/L，尿常规：葡萄糖 5.36 mmol/L，隐血3+，蛋白2+，24 小时尿蛋白：4.25 g/24hL。尿微量白蛋白：大于350 mg/L。

超声心动：心动过速（105次/分），室间隔厚度正常高限，主动脉瓣退行性变;主动脉硬化;左室松弛性减低，收缩功能正常（EF 67%）。

调整糖尿病肾病药物方案

患者血压控制不佳，考虑可以加用ACEI/ ARB 或SGLT2-i或MR拮抗剂，使用新型盐皮质激素受体(MR）拮抗剂阻断MR过度活化，降低尿蛋白，改善T2DM相关CKD患者不良心肾结局。

加用非奈利酮：10mg qd。

【3】加用非奈利酮后疗效观察（加药一个月）

1 症状改善：泡沫尿好转，尿量增加，胸闷好转，水肿好转。2 指标好转：尿常规尿蛋白由2+减少至1+。尿隐血由3+减少到1+。24小时尿蛋白由4.25 g/24h减少至最低时1.51g/24h。eGFR变化不大(31.842ml/(min/1.73 m')vs 25.543ml(min/ 1.73m)。3 血压变化：控制良好135/75 mmHg。4 药物相关不良反应：未出现乳房疼痛/肿块、男性乳房发育等。

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病例思考

a.非奈利酮、依普利酮、螺内酯对肾小管细胞MR的选择性和亲和力共同决定了主要的治疗和副作用；

b. MRAS致高钾血症机制；

c.非奈利酮、依普利酮、螺内酯作用于心肌细胞；

d. MRA于乳腺的受体机制：与旧MRA相比，新MRA对MR具有更高的选择性，而对雌激素受体的选择性较低(降低了女性乳房发育的风险）

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2023-08-18