治疗

维生素D缺乏或不足

[微风]维生素D补充

25OHD浓度低[即<20ng/mL(50nmol/L)]或有佝偻病的儿童需要补充维生素D。在临床上，有多种给药方案可用于维生素D补充治疗[1]。可以使用维生素D2(麦角钙化醇)或维生素D3(胆钙化醇)。

用法用量

我们在实践中会使用下述剂量，参考了营养性佝偻病防治的全球共识推荐：

•<12月龄的婴儿–2000IU(50μg)/d，连用6-12周，随后给予至少400IU(10μg)/d的维持剂量。常见的维生素D2口服溶液可提供8000IU/mL(200μg/mL)维生素D。

•≥12月龄的儿童–2000IU(50μg)/d，连用6-12周，随后给予600-1000IU(15-25μg)/d的维持剂量。另一种治疗方案是给予50,000IU(1250μg)维生素D，一周1次，治疗6周[95]，随后给予维持剂量。

•若儿童存在肥胖、吸收不良性疾病或正在使用影响维生素D代谢的药物，则需要更高的补充剂量[是没有这些情况的儿童的2-3倍，即高达6000IU(150μg)/d]，随后给予较高的维持剂量。对于囊性纤维化等疾病患儿，可能需要明显更高的剂量。

佝偻病儿童需要的治疗剂量更高：

-1-12岁的儿童–3000-6000IU(75-150μg)/d

-≥12岁的儿童–6000IU(150μg)/d。

先持续应用12周，同时监测疗效和高钙血症的风险，再给予维持剂量。

​[微风]监测

所有患者都应在维生素D补充治疗期间或之后不久监测血清25OHD浓度。

治疗1-2个月后，所有婴儿和使用2000IU(50μg)/d以上剂量维生素D的患者都应监测钙浓度，以排除高钙血症。CYP24A1基因失活突变者尤其可能发生高钙血症。

若上述方案未使儿童的25OHD达到治疗浓度，则应增加维生素D的剂量。使25OHD浓度升至治疗范围所需的维生素D剂量取决于缺乏程度和个体因素，可能包括维生素D吸收和25OHD降解情况。

​[微风]给药形式

可以采用维生素D2(麦角钙化醇)或维生素D3(胆钙化醇)的形式补充维生素D。两者的药效比较仍稍有争议。这两种形式通常可交替使用，尤其是每日给药时。

极少数因维生素D缺乏而发生重度症状性低钙血症的患者可获益于使用骨化三醇，即1,25(OH)2D。

​[微风]冲击治疗

另一种有效疗法是短期应用大剂量维生素D，即“冲击治疗”，很适合不依从口服治疗的患者。冲击治疗不应用于小婴儿(<3月龄)，应谨慎给药以避免高钙血症风险。

同时补钙

对于PTH浓度升高或有佝偻病临床证据的患者，补充维生素D的同时应补钙。原因是补充维生素D和PTH浓度恢复正常会抑制骨吸收并增加骨矿化，从而诱发低钙血症，也称为“骨饥饿”综合征。预防低血钙症的钙补充剂量为元素钙30-75mg/(kg·d)，分2次或3次给予。补钙应持续2-4周，或者直到维生素D剂量降至维持剂量(600-1000IU/d)。营养性佝偻病防治全球共识推荐指出，在维生素D治疗时应通过膳食或补充剂给予500mg/d的口服元素钙，无论患者年龄或体重如何。

对于有症状(包括惊厥或手足搐搦)的低钙血症患儿，可能需要1次或多次静脉给予葡萄糖酸钙，剂量为元素钙10-20mg/kg(最大单次剂量为540mg)，采用10%葡萄糖酸钙溶液1-2mL/kg，经5-10分钟缓慢静脉给药，若持续存在低钙血症，再缓慢输注钙。

随访

仅有25OHD浓度低而没有其他生化改变和佝偻病证据的患者无需密切监测。在实践中，我们通常会在维生素D补充治疗2-3个月后检测25OHD浓度，之后根据患者的摄入量充足程度和对维持补充的依从性按需检测。维生素D缺乏患者经过治疗后，需要间断监测25OHD浓度以确保仍能满足维生素D的需求量，尤其是对于高危人群。

若25OHD浓度低且伴有生化改变(如碱性磷酸酶或PTH升高)，但没有佝偻病，则应更密切的监测以确保治疗依从性。我们通常会在大剂量治疗6-8周后检测血清25OHD浓度和其他化学指标，并在维持治疗数月后再次检测，此后每年复查或按需复查。

佝偻病患者需要密切随访，以了解影像学治愈情况，血清25OHD、PTH、钙、磷浓度是否恢复正常，以及是否长期维持维生素D充足。病情恢复时，血清磷、碱性磷酸酶和1,25(OH)2D浓度先升高，随后逐渐恢复正常。