高血压病、冠心病、脑梗死、脑出血及糖尿病是一组常见的慢性疾病，也是我国居民的主要死因。同时，罹患糖尿病可使心脑血管病的患病率和病死率升高。由于心脑血管病和糖尿病这组共病存在共同的危险因素和病理生理基础，在临床上常同时存在，因此，进行整合和综合管理是合理且必要的。

一、现状

目前，我国18岁以上成人糖尿病患病率高达12.8%，60岁以上老年人糖尿病患病率约为20%。一项纳入近69万人的研究显示，60岁时无糖尿病、脑卒中、心肌梗死史等基础疾病的年度人群病死率为6.8‰，患有单一脑卒中、心肌梗死、糖尿病的患者年度病死率分别为16.1‰、16.8‰和15.6‰，而同时患有其中2种疾病的年度病死率为32.0‰~32.8‰，同时患有3种疾病患者的年度病死率高达59.5‰。由于心脑血管病和糖尿病的危险因素类似，而且心脑血管病又容易继发于糖尿病，因此其共病现象十分普遍，是诸多共病模式中最为常见的一种，致死率和致残率高，造成了巨大的社会和经济负担，综合管理亟需加强。

二、管理

1.血脂管理（见表1）

表1 危险分层及治疗目标

注：ASCVD指动脉粥样硬化性心血管病；ACS指急性冠状动脉综合征；LDL-C指低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C指高密度脂蛋白胆固醇

建议共病患者调脂治疗应首选他汀类药物，老年人宜从半量开始按需逐渐增加剂量；首次使用他汀类药物者，应在3个月内定期监测肝、肾及肌肉受损指标。

在调脂治疗达标的前提下，优先选择亲水性他汀类药物，可以减少对肝脏和肌肉的影响。建议用药前进行衰弱状态、营养状态的综合评估，权衡调脂治疗的风险获益比。

单独应用最大耐受剂量他汀类药物治疗4~6周仍不能达标或存在严重不良反应风险者，可联用选择性胆固醇吸收抑制剂，以达到调脂目标值。他汀类药物联用选择性胆固醇吸收抑制剂不能达标者，或使用他汀类药物不能达标且预计联用选择性胆固醇吸收抑制剂仍不能达标者，可联用PSCK9抑制剂，使血脂达标。

老年患者、尤其是≥75岁的患者，使用他汀类药物出现不良反应且评估为他汀不耐受时，推荐使用非他汀类降胆固醇药物，优先选择性胆固醇吸收抑制剂，同时可加用PCSK9抑制剂。首次使用者应在3个月内定期监测肝、肾及肌肉受损指标。

对于甘油三酯≥5.65 mmol/L的患者，建议筛查导致甘油三酯升高的影响因素，并给予降甘油三酯药物（如贝特类、二十碳五烯酸乙酯）治疗以进一步降低心脑血管病的发生风险。

2. 血糖管理（见表2）

表2 老年2型糖尿病患者血糖控制目标

注：HbA1c指糖化血红蛋白

合并动脉粥样硬化心血管病或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，应根据患者个体情况选择治疗方案，如无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为首选药物；如HbA1c未达标，推荐胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），以减少心血管事件的发生；若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，推荐具有心血管获益证据的SGLI-2i或GLP-1作为一线降糖药物。

若存在二甲双胍、GLP-1或SGLT-2i使用禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素促泌剂药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。

对于应用两种及以上口服降糖药，HbA1c仍未达标或各种急性高血糖状态的患者，可启用胰岛素治疗，根据胰岛功能及血糖特点选用不同剂型的胰岛素。优先选择基础胰岛素治疗，若餐后血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素或预混胰岛素类似物。

3. 血压管理（见表3）

表3 血压控制目标

注：1 mmHg=0.133 kPa

共病患者降压治疗基本原则：

①小剂量开始，逐步增加剂量；

②选择长效药物；

③推荐2种或以上降压药低剂量联合应用，但高龄、衰弱者不宜应用；

④保持降压治疗的连续性，确保降压达标；

⑤坚持个体化原则。推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂用于治疗本组共病。

当诊室血压≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于目标血压20/10 mmHg及以上，以及高危患者或单药治疗未达标的患者，应启动两种降压药物的联合方案。优先推荐肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压。如血压仍不能控制达标，可考虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂+钙通道阻滞剂+利尿剂。

若已使用3种药物进行联合降压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体阻滞剂，并应筛查继发性高血压，同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种类与剂量）及患者服药依从性。

以上联合治疗方案中，如伴有心率增快（静息心率＞80次/min）或合并冠心病和心力衰竭，可考虑应用β受体阻滞剂。

首次应用降压药物或调整降压治疗方案，建议2周内随访以了解降压效果和不良反应。若血压控制满意且无药物不良反应，可每1~3月随访1次。

4.抗血小板治疗

共病患者血小板易激活后聚集导致血栓形成，抗血小板治疗是心脑血管病二级预防的重要环节。有关研究证明，阿司匹林等抗血小板药物作为心脑血管病的二级预防用药或用于糖尿病患者预防心脑血管病是有益的，但老年患者应进行综合评估，掌握适应证、选择合适的种类和剂量，以降低出血风险。

此外，上消化道出血是长期抗血小板治疗过程中常见的并发症，使用双联抗血小板治疗或既往有过消化道出血的共病老年患者，推荐使用质子泵抑制剂预防上消化道出血；使用氯吡格雷时，推荐使用与CYP2C19亲和力较低的质子泵抑制剂，以减少对氯吡格雷降解的竞争抑制。

参考文献：史凯蕾，翁婷雯，郑松柏，等. 老年人心脑血管病和糖尿病共病管理中国专家共识[J]. 中华老年病研究电子杂志，2023，10（4）：1-17.

编辑丨徐圣洁

审核丨卢璐