医疗保险（以下简称“医保”）的意义和作用一直以来都非常重要，它不仅可以减轻患者的经济负担，在一定程度上还可以促进社会的发展和稳定，维护就医公平。但是，从医保制度建立开始，由于制度的不完善，骗保行为时有发生，尤其在县级医院，医保管理制度更是漏洞百出。因此，完善相关制度条款是有关部门一直在持续进行的工作。

近日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用等相关问题。

明确骗保行为，严格规避

《指导意见》对医保骗保刑事案件做出了明确的定义：一般指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

那应该如何准确认定医保骗保犯罪呢？

对于定点医药机构（医疗机构、药品经营单位），以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

4.分解住院、挂床住院；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

7.将不属于医疗保障基金支付范围内的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

除此之外，《指导意见》还对医保部门等人员骗保行为的定罪做了介绍。

医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

骗保犯罪率逐年上升，如何遏制是关键

“近期，我们对近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件进行了司法大数据分析。”最高法刑三庭副庭长陈学勇介绍，据不完全统计，2021年—2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。

医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比54.08%。

陈学勇介绍：“实践中，医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等，各种犯罪行为相互交织，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。”

“有的医保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大，造成巨额医保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。”陈学勇指出。

《指导意见》中对以上问题进行了全覆盖，不仅要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，还明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用，统一法律适用标准和司法裁判尺度，为维护就医公平树立了一根“定海神针”。

正视骗保背后的原因，维护就医公平

虽然近年来国家相关部门十分重视骗保行为的整改，履职尽责、坚决打击骗保的态度值得肯定，但对暴露出的问题也要进一步反思。比如，部分患者参与到骗保活动，是否意味着相关法律普及不到位；药贩子引诱医保卡持有人在多家医院开出报销比例高的医保药，是否说明有关方面对报销比例高的药品的日常监督有待提高；诸多药贩子以茶叶和衣物等名义通过快递运输药品，一定程度上说明有些快递企业没有落实快件收寄验视制度。此外，非正规来源的药品为何能通过正规药店销售？这也值得深思。

这些问题也是有关对完善医保和药品监管的一种启示，只有审视漏洞、深入剖析、织密网络，才有望减少这类案件的发生。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。因此，需要全社会的共同配合，国家相关部门制定法律法规，严厉打击骗保行为；医护人员也要规范自身行为，切不可利用职业之便谋取违法利益；就诊患者更要尊法守法，通过正规途径就医、买药，共同营造更加全面、更加优质、更加公平的就医环境。

来源丨最高人民法院、新京报

编辑丨卢璐

审核丨王申冲